※ 種 別 ※ ※ 整理番号 ※ 区分 支 払 を受け る 者 ） 氏 名 支払金額 千 内 控除対象 配偶者 有 円 給与所得控除後の金額 千 円 従有 (フリガナ) 所得控除の額の合計額 千 控除対象扶養親族の数 (配偶者を除く。) 配偶者特別 控 除 の 額 老人 特 定 千 社会保険料等の金額 千 内 給 与 支 払 報 告 書 (役職名) 種 別 （ 個 人 別 明 細 書 (受給者番号) (個人番号) 住 所 老 人 人 従人 円 生命保険料の控除額 千 円 人 従人 地震保険料の控除額 千 円 障害者の数 （本人を除く。） 16歳未満 扶養親族 の数 その他 人 従人 内 源泉徴収税額 千 円 内 特 別 人 内 その他 人 円 非居住者で ある 親族の数 人 住宅借入金特別控除の額 千 円 人 ） 円 住宅借入金 等特別控除 適用数 円 住宅借入金 等特別控除 可能額 円 旧生命保険 料の金額 居住開始 年月日 (1回目) 年 居住開始 年月日 (2回目) 年 区 分 氏名 個人番号 フリガナ 控 除 対 象 扶 養 親 族 区 分 氏名 個人番号 フリガナ 2 区 分 氏名 個人番号 フリガナ 3 区 分 氏名 個人番号 フリガナ 4 区 分 氏名 （ 市 町 村 提 出 用 ） 外 国 人 死 亡 退 職 災 害 者 乙 欄 住 所 (役職名) 氏 名 控除対象 配偶者 支払金額 千 給与所得控除後の金額 千 円 所得控除の額の合計額 千 老 人 人 従人 円 生命保険料の控除額 千 円 人 従人 地震保険料の控除額 千 円 源泉徴収税額 千 円 内 障害者の数 （本人を除く。） 16歳未満 扶養親族 の数 その他 人 従人 内 ※ (フリガナ) 控除対象扶養親族の数 (配偶者を除く。) 特 定 千 社会保険料等の金額 千 内 円 配偶者特別 控 除 の 額 老人 従有 月 日 月 日 住宅借入金等 年末残高 (１回目) 円 住宅借入金等 特別控除区分 (２回目) 住宅借入金等 年末残高 (２回目) 円 円 円 国民年金 保険料等 の金額 フリガナ 1 6 歳 未 満 の 扶 養 親 族 旧長期損 害保険料 の金額 区 分 氏名 1 円 旧個人年金保険 料の金額 住宅借入金等 特別控除区分 (１回目) 円 配偶者 の合計 所得 円 新個人年金保険 料の金額 生命保険料の 金額の内訳 住宅借入 金等特別 控除の額 の内訳 特 別 人 内 その他 人 円 非居住者で ある 親族の数 人 住宅借入金特別控除の額 千 円 人 円 控 除 対 象 扶 養 親 族 個人番号 フリガナ 区 分 氏名 3 5人目以降の 16歳未満の扶養 親族の個人番号 個人番号 フリガナ 区 分 氏名 4 特 別 そ の 他 寡婦 一 特 般 別 寡 夫 勤 労 学 生 年 月 氏名又は名称 住宅借入金等 特別控除区分 (１回目) 住宅借入金等 年末残高 (１回目) 円 居住開始 年月日 (2回目) 年 月 日 住宅借入金等 特別控除区分 (２回目) 住宅借入金等 年末残高 (２回目) 円 円 円 区 分 氏名 区 分 氏名 区 分 氏名 個人番号 フリガナ 区 分 氏名 個人番号 フリガナ 4 未 成 年 者 受給者生年月日 日 明 大 昭 (右詰で記載してください。) 住所(居所) 又は所在地 （適用）に前職分の加算額、支払者等を記入してください。 日 フリガナ 3 (電話) 平 年 月 日 （ 市 町 村 提 出 用 ） 外 国 人 死 亡 退 職 区 分 氏名 災 害 者 乙 欄 円 配偶者 の合計 所得 国民年金 保険料等 の金額 フリガナ 1 6 歳 未 満 の 扶 養 親 族 区 分 氏名 1 旧長期損 害保険料 の金額 5人目以降の 控除対象扶養 親族の個人番号 個人番号 フリガナ 区 分 氏名 2 個人番号 フリガナ 区 分 氏名 3 5人目以降の 16歳未満の扶養 親族の個人番号 個人番号 フリガナ 区 分 氏名 4 個人番号 本人が障害者 特 別 そ の 他 寡婦 一 特 般 別 寡 夫 勤 労 学 生 個人番号又は 法人番号 支 払 者 円 旧個人年金保険 料の金額 月 個人番号 2 円 新個人年金保険 料の金額 年 個人番号 中途就・退職 就職 退職 円 住宅借入金 等特別控除 可能額 円 介護医療保 険料の金額 居住開始 年月日 (1回目) フリガナ 1 区 分 氏名 2 住宅借入金 等特別控除 適用数 円 旧生命保険 料の金額 個人番号 5人目以降の 控除対象扶養 親族の個人番号 個人番号 フリガナ 円 新生命保険 料の金額 フリガナ 控除対象 配偶者 個人番号 本人が障害者 個人番号又は 法人番号 支 払 者 円 介護医療保 険料の金額 個人番号 未 成 年 者 (受給者番号) (個人番号) 内 ✂ 円 新生命保険 料の金額 フリガナ 1 ※ 区分 種 別 有 ※ 整理番号 (摘要) 生命保険料の 金額の内訳 控除対象 配偶者 支 払 を受け る 者 （ 個 人 別 明 細 書 (摘要) 住宅借入 金等特別 控除の額 の内訳 ※ 種 別 ※ ✂ 給 与 支 払 報 告 書 ※ 中途就・退職 就職 退職 年 月 受給者生年月日 日 明 氏名又は名称 昭 (右詰で記載してください。) 住所(居所) 又は所在地 （適用）に前職分の加算額、支払者等を記入してください。 大 (電話) 平 年 月 日
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