給与支払報告書 ( 個人別明細書）

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※種　別
※
※整理番号
※
（受給者番号）
（個人番号）
住
支払いを
受ける者
（役職名）
(フリガナ)
氏
名
所
種　別
支　払　金　額
給与所得控除後の金額
内
給
与
支
払
報
告
書
(
個
人
別
明
細
書
）
控除対象
配偶者
有
円
千
円
社会保険料等の金額
内
源泉徴収税額
控除対象扶養親族の数(配偶者を除く)
特定
老人
その他
配偶者特別
控除の額
老人
従有
所得控除の合計額
円
人
従人
内
人
生命保険料の控除額
従人
人
円内
円
16歳
未満
障害者の数
非居
その他住者
特別
従人
地震保険料の控除額
円
人
内
人
人
人
住宅借入金特別控除の額
円
円
円
(摘要)
生命保険料の
金額の内訳
住宅借入金
等特別控除
の額の内訳
円
新生命保険
料の金額
円
旧生命保険
料の金額
円
介護医療保
険料の金額
居住開始年月日
(1回目)
年
月
日
住宅借入金等特別
控除区分
(１回目)
住宅借入金等
年末残高
(１回目)
円
住宅借入金等
特別控除可能額
円居住開始年月日
年
月
日
住宅借入金等特別
控除区分
(２回目)
住宅借入金等
年末残高
(２回目)
円
(2回目)
フリガナ
区
分
氏名
円
(フリガナ)
1
個人番号
区
分
氏名
個人番号
(フリガナ)
区
分
氏名
3
個人番号
(フリガナ)
区
分
氏名
4
個人番号
未
死
外
災
成
亡
国
害
年
退
人
者
者
職
乙
欄
5人目以降の控除
対象扶養親族の
個人番号
区
分
氏名
個人番号
(フリガナ)
2
円
旧長期損
害保険料
の金額
(フリガナ)
区
分
氏名
1
円
国民年金
保険料等
の金額
配偶者の
合計所得
個人番号
支
払
者
円
旧個人年金
保険料の
金額
住宅借入金等
特別控除適用数
控除対象
配偶者
控
除
対
象
扶
養
親
族
円
新個人年金
保険料の
金額
1
6
歳
未
満
の
扶
養
親
族
(フリガナ)
2
区
分
氏名
個人番号
(フリガナ)
3
5人目以降の16歳
未満の扶養親族の
個人番号
区
分
氏名
個人番号
(フリガナ)
4
区
分
氏名
個人番号
本人が障害者
特
別
個人番号又は
法人番号
そ
の
他
寡　婦
一
般
特
別
勤
寡
中途就・退職
労
学
夫
生就職退職年
月
受給者生年月日
日
明
大
(右詰で記載してください)
住所(居所)
又は所在地
氏名又は名称
(電話)
昭
平
年
月
日

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