㉙ ※ 種 別 ※ ※ 整理番号 支払いを 受ける者 住 所 (フリガナ) 氏 名 支 払 金 額 内 給与所得控除後の金額 千 円 千 所得控除の額の合計額 円 千 源 泉 徴 収 税 額 円 内 千 円 給 与 支 払 報 告 書 ( ( 個 人 別 明 細 書 個 人 別 明 細 書 控除対象 配偶者 有 配偶者特別 控除の額 老人 従有 千 千 人 従人 内 生命保険料の控除額 円 千 従人 人 人 16歳未満 扶養親族 の数 従人 地震保険料の控除額 円 その他 非居住者 である親 族の数 人 人 障害者の数（本人を除く） 特 別 人 内 人 住宅借入金等特別控除の額 千 円 千 支払いを 受ける者 円 円 旧生命保険 料の金額 住宅借入金等特 住宅借入金 別控除適用数 等特別控除 の額の内訳 住宅借入金等特 別控除可能額 円 新個人年金 保険料の金 額 円 介護医療保 険料の金額 居住開始年 月日(1回目) 年 円 居住開始年 月日(2回目) 年 月 除区分(１回目) 月 日 住宅借入金等特別控 除区分(２回目) 控除対象配 偶者 円 区 分 氏名 円 旧個人年金 保険料の金 額 日 住宅借入金等特別控 フリガナ 支 払 金 額 内 有 千 給与所得控除後の金額 円 配偶者特別 控除の額 老人 従有 千 千 千 所得控除の額の合計額 円 千 人 従人 内 生命保険料の控除額 円 千 従人 人 人 16歳未満 扶養親族 の数 従人 地震保険料の控除額 円 源 泉 徴 収 税 額 円 内 控除対象扶養親族の数(配偶者を除く) 特 定 老 人 その他 円 社会保険料等の金額 生命保険料の金額の 新生命保険 内訳 料の金額 住宅借入金等 年末残高(１回 目) 円 住宅借入金等 年末残高(２回 目) 円 住宅借入金等特 住宅借入金 別控除適用数 等特別控除 の額の内訳 住宅借入金等特 別控除可能額 円 国民年金保 険料等の金 額 配偶者の合 計所得 円 千 円 その他 非居住者 である親 族の数 人 人 障害者の数（本人を除く） 特 別 人 内 人 住宅借入金等特別控除の額 千 円 千 円 旧長期損害 保険料の金 額 フリガナ 区 分 氏名 1 6 歳 未 満 の 扶 養 親 族 区 分 氏名 個人番号 フリガナ 区 分 氏名 個人番号 円 旧個人年金 保険料の金 額 日 住宅借入金等特別控 除区分(１回目) 月 日 住宅借入金等特別控 除区分(２回目) 円 区 分 円 住宅借入金等 年末残高(１回 目) 円 住宅借入金等 年末残高(２回 目) 円 円 国民年金保 険料等の金 額 配偶者の合 計所得 円 旧長期損害 保険料の金 額 2 控 除 対 象 扶 養 親 族 個人番号 フリガナ 5人目以降の16歳 未満の扶養親族 の個人番号 区 分 氏名 3 個人番号 2 フリガナ 特 別 勤 寡 労 夫 学 生 個人番号 退職 年 月 フリガナ 受給者生年月日 2 個人番号 フリガナ 3 日 明 大 (右詰で記載してください) 住所(居所) 又は所在地 昭 平 年 月 日 市 区 町 村 提 出 用 乙 欄 個人番号 区 分 氏名 4 個人番号 本人が障害者 そ 特 の 別 他 個人番号又は法 人番号 支 払 者 寡婦 一 般 特 別 勤 寡 労 夫 学 生 中途就・退職 就職 退職 年 月 受給者生年月日 日 明 (電話) 住所(居所) 又は所在地 氏名又は名称 大 (右詰で記載してください) ) ) 氏名又は名称 5人目以降の16歳 未満の扶養親族 の個人番号 区 分 氏名 フリガナ 氏名 未 死 外 災 成 亡 国 害 年 退 人 者 者 職 区 分 氏名 区 分 個人番号 中途就・退職 就職 区 分 氏名 4 ( ( 個人番号又は法 人番号 寡婦 一 般 1 6 歳 未 満 の 扶 養 親 族 区 分 フリガナ 個人番号 本人が障害者 そ 特 の 別 他 個人番号 個人番号 3 5人目以降の控除 対象扶養親族の 個人番号 区 分 氏名 1 氏名 区 分 氏名 4 フリガナ 区 分 フリガナ 区 分 フリガナ 個人番号 乙 欄 年 月 個人番号 氏名 区 分 氏名 未 死 外 災 成 亡 国 害 年 退 人 者 者 職 円 居住開始年 月日(2回目) 氏名 1 フリガナ フリガナ 4 年 フリガナ 個人番号 フリガナ 3 居住開始年 月日(1回目) 氏名 控除対象配 偶者 5人目以降の控除 対象扶養親族の 個人番号 区 分 氏名 1 個人番号 2 円 新個人年金 保険料の金 額 円 介護医療保 険料の金額 個人番号 フリガナ 1 円 旧生命保険 料の金額 フリガナ 円 個人番号 支 払 者 (フリガナ) (摘要) 生命保険料の金額の 新生命保険 内訳 料の金額 市 区 町 村 提 出 用 役職名 種別 内 (摘要) 控 除 対 象 扶 養 親 族 住 所 控除対象 配偶者 ※ 受給者番号 個人番号 氏 名 ) ) 社会保険料等の金額 内 控除対象扶養親族の数(配偶者を除く) 特 定 老 人 その他 円 ※ 整理番号 ※ 区分 役職名 種別 ※ 種 別 ※ 受給者番号 個人番号 ※ 区分 給 与 支 払 報 告 書 ㉙ ※ (電話) 昭 平 年 月 日 平成 ２８ 年分 給与所得の源泉徴収票 ※ 種 別 ※ 支 払 金 額 円 配偶者特別 控除の額 老人 従有 千 千 千 所得控除の額の合計額 円 千 人 従人 内 生命保険料の控除額 円 千 従人 人 人 16歳未満 扶養親族 の数 従人 地震保険料の控除額 円 源 泉 徴 収 税 額 円 内 千 その他 非居住者 である親 族の数 人 人 障害者の数（本人を除く） 特 別 人 内 人 円 有 千 円 旧生命保険 料の金額 住宅借入金等特 住宅借入金 別控除適用数 等特別控除 の額の内訳 住宅借入金等特 別控除可能額 円 新個人年金 保険料の金 額 円 介護医療保 険料の金額 居住開始年 月日(1回目) 年 円 居住開始年 月日(2回目) 年 月 除区分(１回目) 月 日 住宅借入金等特別控 除区分(２回目) 円 区 分 氏名 控除対象配 偶者 円 旧個人年金 保険料の金 額 日 住宅借入金等特別控 フリガナ 老人 千 千 千 所得控除の額の合計額 円 千 円 人 従人 内 生命保険料の控除額 千 従人 人 人 16歳未満 扶養親族 の数 従人 地震保険料の控除額 円 源 泉 徴 収 税 額 円 内 控除対象扶養親族の数(配偶者を除く) 特 定 老 人 その他 円 生命保険料の金額の 新生命保険 内訳 料の金額 住宅借入金等 年末残高(１回 目) 円 住宅借入金等 年末残高(２回 目) 円 住宅借入金等特 住宅借入金 別控除適用数 等特別控除 の額の内訳 住宅借入金等特 別控除可能額 円 国民年金保 険料等の金 額 配偶者の合 計所得 円 千 千 円 その他 非居住者 である親 族の数 人 人 障害者の数（本人を除く） 特 別 人 内 人 住宅借入金等特別控除の額 円 千 円 1 6 歳 未 満 の 扶 養 親 族 フリガナ 区 分 氏名 個人番号 フリガナ 区 分 氏名 個人番号 個人番号 フリガナ 区 分 氏名 2 控 除 対 象 扶 養 親 族 年 月 円 旧個人年金 保険料の金 額 日 住宅借入金等特別控 除区分(１回目) 月 日 住宅借入金等特別控 除区分(２回目) 円 区 分 配偶者の合 計所得 円 住宅借入金等 年末残高(１回 目) 円 住宅借入金等 年末残高(２回 目) 円 円 国民年金保 険料等の金 額 円 旧長期損害 保険料の金 額 個人番号 フリガナ 区 分 氏名 3 個人番号 一 般 特 別 勤 寡 労 夫 学 生 個人番号 退職 年 月 受給者生年月日 日 明 大 (右詰で記載してください) 住所(居所) 又は所在地 昭 平 年 月 日 受 給 者 交 付 用 ) ) 氏名又は名称 フリガナ 個人番号 フリガナ (電話) 支 払 者 乙 欄 区 分 氏名 3 個人番号 フリガナ 氏名 未 死 外 災 成 亡 国 害 年 退 人 者 者 職 区 分 氏名 2 区 分 区 分 氏名 4 個人番号 中途就・退職 就職 区 分 氏名 4 ( ( 個人番号又は法 人番号 寡婦 区 分 フリガナ 個人番号 本人が障害者 そ 特 の 別 他 個人番号 1 6 歳 未 満 の 扶 養 親 族 フリガナ 3 区 分 氏名 1 個人番号 区 分 氏名 4 フリガナ 区 分 氏名 2 フリガナ 個人番号 乙 欄 1 フリガナ 区 分 氏名 未 死 外 災 成 亡 国 害 年 退 人 者 者 職 円 居住開始年 月日(2回目) 氏名 個人番号 フリガナ 4 年 フリガナ 区 分 氏名 1 個人番号 3 居住開始年 月日(1回目) 氏名 控除対象配 偶者 (備考) フリガナ 区 分 氏名 2 円 新個人年金 保険料の金 額 円 介護医療保 険料の金額 個人番号 フリガナ 1 円 旧生命保険 料の金額 フリガナ 円 旧長期損害 保険料の金 額 個人番号 支 払 者 配偶者特別 控除の額 従有 内 給与所得控除後の金額 円 (摘要) 生命保険料の金額の 新生命保険 内訳 料の金額 税 務 署 提 出 用 千 社会保険料等の金額 円 (摘要) 控 除 対 象 扶 養 親 族 支 払 金 額 控除対象 配偶者 (フリガナ) 氏 名 内 住宅借入金等特別控除の額 千 役職名 種別 円 ※ 受給者番号 住 所 又 は 居 所 支払いを 受ける者 控除対象扶養親族の数(配偶者を除く) 特 定 老 人 その他 円 社会保険料等の金額 内 給与所得控除後の金額 千 ※ 整理番号 ※ 区分 (フリガナ) 氏 名 内 有 ※ 種 別 ※ 役職名 種別 控除対象 配偶者 ※ 受給者番号 個人番号 ※ 区分 住 所 又 は 居 所 支払いを 受ける者 平成 ２８ 年分 給与所得の源泉徴収票 ※ 整理番号 個人番号 本人が障害者 そ 特 の 別 他 寡婦 一 般 特 別 勤 寡 労 夫 学 生 中途就・退職 就職 退職 年 月 受給者生年月日 日 明 住所(居所) 又は所在地 氏名又は名称 (電話) 大 昭 平 年 月 日
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