宣 誓 書 兼 請 求 書 私は、平成 28 年 7 月 10 日執行の参議院議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 記 次の１から 5 のいずれかに○を付してください。 ※左のアからオまでのい １ ア 仕事 イ 学業 ウ 地域行事の役員 エ 本人又は親族の冠婚葬祭 に従事 オ その他（ ） ずれかに○を付してくだ さい。オの場合は具体的 に記載してください。 ２ １以外の用事又は事故のため、 ア 他の市町村 イ 区市町村（投票区外） ア ３ イ ４ ※左のアからイまでの に外出・ 旅行・滞在 いずれかに○を付して ください。 ※左のア又はイのいず 病気、負傷、出産、身体障害等 のため歩行困難 監獄等に収容 交通至難の島等（ れかに○を付してくだ さい。 ※具体的に記載してく ）に居住・滞在 ださい。 ５ 住所移転のため、他の市町村に移住 上記は、真実であることを誓い、投票用紙等を請求します。 平成 年 月 日 ふりがな 氏 名 生年月日 明 大 昭 平 治 正 和 成 年 月 日 投 票 用 紙 送 付 先 （連絡先電話） ― ― 選挙人名簿に記載されて いる住所 事務処理欄 投票区 名簿番号 請求日 交付日 受領日 証明書 要・否 該当事由
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