記 入 例 宣 誓 書・請 求 書 私は、平成２８年７月１０日執行の 参議院岐阜県選挙区選出議員選挙 の当日、 参議院比例代表選出議員選挙 ①投票しないものがあれば 下記の事由 に 該 当 す る 見 込 み で す 。以 下 は 、真 実 で あ る こ と を 誓 い 、あ わ せ て 消してください 投票用紙（等）を請求します。 ②今日の日付をお書きください 平成２８年 月 日 ③名前をお書きください 氏 名 ④生年月日と性別をお書きください 男 生年月日 ・ 女 現 住 ⑤現住所をお書きください 所 （市外在住者は「中津川市」を消してご記入ください） 選挙人名簿に記載されている住所 備考 「選挙人名簿に記載されている住所」欄は、現住所と異なる場合のみ記載してください。 ⑥現住所と入場券住所が違う場合のみ、お書きください 期日前投票管理者（中津川市選挙管理委員会委員長） 様 次のいずれかに○を付して下さい。 １ ア 仕事 イ 学業 ウ 地域行事の役員 (例) ７月１０日は、仕事で投票できない方 エ 本人又は親族の冠婚葬祭 に従事 オ その他（ ） ２ １以外の用事又は事故のため、 (例) ァ．他の市町村 イ．市内（ ） ※左のアからオのいずれかに ○を付してください。 ７月１０日は、旅行で投票できない方 ※左のア又はイのいずれかに に外出・旅行・滞在 ○を付して下さい。 ３ ア．疾病、負傷、出産、身体障がい等のため歩行困難(例) 身体が不自由で投票にいけない方 ※左のア又はイのいずれかに イ．刑事施設等に収容 ○を付してください。 ５ (例) 住所移転のため、本市以外に居住 （この欄は、記入しないでくさだい。） 市外に転出した方 投票区番号 頁 名簿番号 整理番号 整理済印 期 日 前 (不 在 者 )投 票 処 理 欄 期日前投票（不在者投票） 投票 投票月日 小 比 記 事由 入 不 市役所・苗木 C・坂本 C・落合 C・阿木 C・神坂 C ／ 山口・坂下・川上・加子母・付知・福岡・ 蛭川 国 備考 期日前投票場所（総合事務所名） 立会人名（不在者投票のみ） １ ２ ３ 投票別 要 代 理 点 字 その他 ５ ～5時 5時～6時 6時～7時 7時～8時 入場券 有 ・ 無 性別 男 ・ 女 ３５
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