不在者投票用紙等交付請求書雲南市選挙管理委員会委員長記入例宣誓書兼様私は、平成２７年４月１２日執行の島根県知事選挙及び島根県議会議員一般選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。広島市中区つきましては、市 (区 ) 町・村において不在者投票を行いたいので、投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。１号から５号のいずれかに〇を付けて下さい。１号（仕事など）仕事、学業、地域行事、冠婚葬祭等のため２号（旅行・用事など）１号以外の用事（旅行、レジャー、買い物等）のため、投票区の区域外に外出・滞在３号（病気など）病気、負傷、出産、歩行困難、入院の予定等のため５号（転出）住所移転のため、他の市町村に居住上記は、真実であることを誓い、投票用紙の交付を請求します。２７平成４年うんなんふりがな氏月５投票用紙の送付先です。簡易書留で送付しますので、確実に受け取れるようにお願いします。明治・大正日はなこ生年月日雲南花子名現住所（投票用紙の送付先）〒７３０－８５８６広島市中区国泰寺町１丁目●番●●号連絡先電話番号選挙人名簿に記載されている住所（０９０）１２３４票（自治会名 ●●● 区第投票区名簿番号処理簿－雲南市木次町木次＊事務局処理欄投昭和・平成３３年３月３日発送受付緊急時（投票用紙の未到着の時など）の連絡先になります。５６７８ ●●番地● ）受付年月日平成年月日投票用紙発送日平成年月日投票用紙受付日平成年月日システム入力発送受付