様式１ 宣誓 書（兼請求書）（事務 規程様式 第41号） 記入例 宣誓書（兼請求書） 平成２８年 ◎ 月 ◎ 日 美作市選挙管理委員会委員長 殿 （〒 現 住 所 − ） 選挙人名簿に記載 岡山県美作市○○○ されている住所 氏 年 月 ※美作市での住民票上の住所 （現 住所と異 なる 場合の み記 載 して くだ さ い。） 美作 太郎 名 生 ※投票用紙等の送付を 希望する住所 現在居住している住所等 日 明治・大正・昭和・平成 男 ・ 女 ◎ 年 ◎ 月 ◎ 日生 岡山県選挙区選出 議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みですの 比 例 代 表 選 出 で、下記の記載が真実であることを誓います。 私は、第２４回参議院 （ 不在 者投 票の 場合 は□ に レ印 を記 入し て く だ さ い。 ） 併せて投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。 期 日 前 投 票 （ 不 在 者 投 票 ） の 事 由 (次 の ア か ら コ の い ず れ か に ○ を 付 し て く だ さ い ｡) １ ２ 仕 事 等 レジャー ・用事等 ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 オ ． そ の 他 (具 体 的 に 記 載 し て く だ さ い 。 ： に従事 ) カ．本市区町村以外に外出・旅行・滞在 キ．本市区町村内の私の属する投票区の区域外に外出・旅行・滞在 （具体的な場所を記載してください。： ３ 病 気 等 ク．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ケ．刑事施設等に収容 ４ 住所移転 コ．住所移転のため、本市区町村以外に居住 ） ※住民票を異動された方 （注）下記の欄は選挙管理委員会が使用しますので記入しないでください。 交付 投票区 投票 抄本整理 期 日 前 名簿番号 在 比例代表 求 月 時 日 分 請 不 選挙区 請 者 郵・直 本・代 交 郵 ・ 直 代理投票 補助者 交 月 時 付 投票場所 日 分 投票場所 日 分 日 分 事由号別 整理番号 1号 2号 3号 5号 投票（受 理）月日 求 月 時 付 月 時 投票（受 理）月日 不在者投 票証明書 整理番号 有 ・ 無 事由号別 1号 2号 3号 5号 投 代理 票 点字 船 員 別 令５０ 令５１
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