宣誓書（兼請求書） 記載例 平成 ２７年 ４月 ４日 浅口市選挙管理委員会委員長 現 住 所 様 （〒７００－０８２１） 選挙人名簿に記載 滞在地・転出先の住所を記入。 岡山市北区内山下１－２－３ 浅 口市 鴨 方町 六条 院中 ３０ ５０ 名 生 年 月 日 電 話 番 号 浅口市での住所を記入 （現住所と異なる場合のみ記載してください） さ れ て い る 住 所 氏 この住所宛に投票用紙等を送付します。 ○○ ○○ 男 ・ 女 ５８年 明治・大正・昭和・平成 ４月 １日生 ××××－○○－□□□□ （日中連絡がとれる番号を記入してください） 私は、平成２７年４月１２日執行の岡山県議会議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みですので、下 記の記載が真実であることを誓い、併せて投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。 期日前投票（不在者投票）の理由 (次のアからコのいずれかに○を付してください｡) ア．仕事 １ 仕 事 等 イ．学業 ウ．地域行事の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 に従事 オ．その他(具体的に記載してください： レジャー ２ ) カ．本市町村以外に外出・旅行・滞在 キ．本市町村内の私の属する投票区の区域外に外出・旅行・滞在 不在者投票を行う理由１つに○をしてください。 ・用事等 （具体的な場所を記載してください： ３ 病 気 等 ４ 住所移転 ） ク．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ケ．刑事施設等に収容 コ．住所移転のため、本市町村以外に居住 （注）下記の欄は選挙管理委員会が使用しますので記入しないでください。 投票（受 交付 投票 抄本整理 請 求 交 付 投票場所 期 理）月日 日 月 日 月 日 前 月 日 時 分 時 分 投票区 名簿番号 不 在 者 投票（受 理）月日 請 求 郵・直 月 日 本・代 時 分 交 付 郵・直 代理投票 補助者 事由号別 整理番号 1号 2号 3号 5号 不在者投 票証明書 投票場所 整理番号 有 ・ 無 事由号別 月 日 1号 2号 時 分 3号 5号 投 代理 点字 票 別 船 令５０ 員 令５１
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