投票区 頁 数 番 号 投票受理日時 月 日 時 分 不 在 者 投 票 請 求 書 私は、下記宣誓書の事由によって、平成２７年４月１２日執行の福井県知事選挙および福井県 議会議員選挙の不在者投票を行いたいので、投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。 平成２７年 月 日 南越前町選挙管理委員会委員長 殿 氏 宣 誓 名 書 私 は 、 平 成 ２ ７ 年 ４ 月 １ ２ 日 執 行 の 福井県知事選挙および福井県議会議員選挙の 当 日、下記の事由に該当する見込みです。 次の１から５のいずれかに○を付してください。 １ ２ ア. イ. ウ. エ. オ. 仕事 学業 地域行事の役員 本人又は親族の冠婚葬祭 その他（ ） に従事 ※左のアからオのいずれかに ○を付して下さい。オの場合 は具体的に記載して下さい。 に外出・旅行・滞在 ※左のア又はイのいずれかに ○を付して下さい。イの場合 は具体的に記載して下さい。 １以外の用事又は事故のため、 ア. 他の市町村 イ. 南越前町内（投票区外） ３ ア. 疾病、負傷、出産、身体障害等のため 歩行困難 イ. 監獄等に収容 ４ 交通至難の島等（ ５ 住所移転のため、他の市町村に居住 ）に居住・滞在 ※左のア又はイのいずれかに ○を付して下さい。 （※具体的に記載して下さい。） 上記は、真実であることを誓います。 平成２７年 氏 名 現 住 所 選挙人名簿に記載 されている住所 月 日 生年月日 明・大・昭・平 年 月 連 絡 先 （現住所と異なる場合のみ記載） 日 投票区 頁 数 番 号 （記入例） 投票受理日時 月 日 時 分 不 在 者 投 票 請 求 書 私は、下記宣誓書の事由によって、平成２７年４月１２日執行の福井県知事選挙および福井県 議会議員選挙の不在者投票を行いたいので、投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。 平成２７年 × 月 △ 日 南越前町選挙管理委員会委員長 殿 氏 宣 誓 名 南越前 太郎 書 私 は 、 平成２７年４月１２日執行の福井県知事選挙および福井県議会議員選挙の 当 日 、 下記の事由に該当する見込みです。 次の１から５のいずれかに○を付してください。 ア. イ. ウ. エ. オ. ① ２ 仕事 学業 地域行事の役員 本人又は親族の冠婚葬祭 その他（ ） に従事 ※左のアからオのいずれかに ○を付して下さい。オの場合 は具体的に記載して下さい。 に外出・旅行・滞在 ※左のア又はイのいずれかに ○を付して下さい。イの場合 は具体的に記載して下さい。 １以外の用事又は事故のため、 ア. 他の市町村 イ. 南越前町内（投票区外） ア. 疾病、負傷、出産、身体障害等のため 歩行困難 イ. 監獄等に収容 ３ ４ 交通至難の島等（ ５ 住所移転のため、他の市町村に居住 ）に居住・滞在 ※左のア又はイのいずれかに ○を付して下さい。 （※具体的に記載して下さい。） 上記は、真実であることを誓います。 平成２７年 × 月 △ 日 氏 名 南越前 現 住 所 東 京 都 ○ ○ 区 ○ ○ 町 ×-□ 選挙人名簿に記載 されている住所 太郎 生年月日 明・大・○ 昭 ・平 ** 年 ** 月 ** 日 連 絡 先 ***‐ ****‐ **** 福井県南条郡南越前町東大道第２９号１番地 （現住所と異なる場合のみ記載）
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