様式第３号（第８条関係）
犬 の 死 亡 （所 有 権 放
棄） 届
年
神埼市長
月
日
様
住所
所有者
氏名
下記の飼い犬は、
印
死亡したので、狂犬病予防法第４条第４項の規定により
届け出ます。
所 有 権 を 放 棄 し た い の で
記
鑑
札
番
号
種
類
性
別
犬
名
年度 第
号 注射済票番号
毛
お す ・ め
す
生
年度 第
号
色
年
月
日
死亡の年月日
年
月
鑑札及び注射済票を
返納できない理由
注１ 鑑札及び注射済票を添えて提出すること。
なお、鑑札及び注射済票を返納できない場合は、その事由を記載すること。
日