別記
様式第１号（第８条関係）
平成２８年度山形市老朽危険空き家除却補助事業事前調査申込書
年
月
日
（宛先）山形市長
申請者
住
所
氏
名
印
○
連絡先
私は、山形市老朽危険空き家除却補助事業により、次の建物について調査を申し込みま
す。なお、物件について、立入り等の調査を行うことを承諾します。
１
建 築 物 所 在 地
山形市
（地番）
２
添
付
書
類
登記事項証明書（未登記の場合は固定資産家屋証明書）
※代理申請の場合は委任状を添付すること。