記入例 期日前投票宣誓書（兼請求書） 選挙人名簿に記載されている住所 上尾市本町３－１－１ 氏 ※太線の枠内のみ記入してください。 生 年 月 日 明・大・昭・平 名（ふりがな） あげお たろう ５０年 ５ 月 ５ 日 性別 ― 男 ・ 女 投票区 上尾 太郎 名 簿 番 号 私は、平成 27 年 4 月 12 日執行の埼玉県議会議員一般選挙の当日、 種 類 埼玉県議会議員一般選挙 下記の事由に該当する見込みであることを公職選挙法施行令第 49 条 の 8（第 52 条）の規定により宣誓し、併せて投票用紙等の交付を請 求します。 請 求 ・ 直・郵 期日前投票に行く日にちを 記入してください 交 付 ・ 直・郵 受 理 ・ 直・郵 平成 27 年 4 月 ○ 日 （宛先） 上尾市期日前投票所投票管理者 上尾市選挙管理委員会委員長 期 日 前 （ 不 在 者 ） 投 票 事 由 返 還 ・ 直・郵 ・職務又は業務（仕事、学業、地域行事の役員、 事由 家事） １号 （ 該 当 ・冠婚葬祭（本人又は親族、仲人・司会・ 点字 ・ 代理 するも 手伝い等） のを○ 証明 ・ （投票区外に）旅行 帰省 外出 滞在 ２号 要・否 表示 で囲ん 書 で く だ ・病気 負傷 出産 ３号 事由 1・2・3・5 確認 さい。 ） 身体障害（のため歩行が困難） ・住所移転（のため、他の市区町村に居住） ５号 番号 A
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