記載例 ＜請求者ご本人がお書きください＞ 不在者投票宣誓書兼請求書 私は，平成 27 年４月 26 日執行国分寺市議会議員選挙の当日，次の事由 に該当する見込みです。このことが真実であることを誓い，投票用紙等を 請求します。 請求する日を記入する 平成 27 年 ※日付は請求する日を記入してください。 請求者本 人の氏名を ふりがな 記入する 氏 生 せんきょ 選 名 年 月 日 挙 国分寺市 日 月 日 たろう 太 明治・大正・昭和・平成 国分寺市の住所 月 郎 年 選挙人名簿に記載されてい る住所（住民票に記載されて いる住所）を記入する 戸倉１－６－１ 〒（○○○－○○○○） 投票用紙の送付先 ○○県 ○○市○○町 1-6-1 ○○方 電 話 番 号 ※ご本人と連絡のとれる 番号をご記入ください 自宅 ○○○―○○○―○○○○ 携帯 ○○○―○○○―○○○○ 該当する事由を ○で囲む 請 求 事 ア 仕事・学業・冠婚葬祭 イ 旅行・外出・その他の用事 ウ 病気・負傷・出産・高齢などの身体上の理由 エ 住所移転 記載事項の確認などで， ご 本人 と連 絡の とれ る 電話番号を記入する 由 ※当日，投票所へ行けない 事由（ア～エ）を○で囲 んでください） 投票用紙等の送付先の 住所を記入する。特に 方書が必要な場合，必 ず記載する 宣誓書：公職選挙法施行令第 52 条 [事務処理欄] 投票区 名簿番号 請 求 交 付 受 付 ― 事由 １ ２ ３ ５
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