選 挙 太 郎

記載例
<請求者ご本人がお書きください>
不在者投票宣誓書兼請求書
私は,平成 27 年4月 26 日執行国分寺市議会議員選挙の当日,次の事由
に該当する見込みです。このことが真実であることを誓い,投票用紙等を
請求します。
請求する日を記入する
平成 27 年
※日付は請求する日を記入してください。
請求者本 人の氏名を
ふりがな
記入する
氏
生
せんきょ
選
名
年
月
日
挙
国分寺市
日
月
日
たろう
太
明治・大正・昭和・平成
国分寺市の住所
月
郎
年
選挙人名簿に記載されてい
る住所(住民票に記載されて
いる住所)を記入する
戸倉1-6-1
〒(○○○-○○○○)
投票用紙の送付先
○○県 ○○市○○町 1-6-1 ○○方
電
話
番
号
※ご本人と連絡のとれる
番号をご記入ください
自宅
○○○―○○○―○○○○
携帯
○○○―○○○―○○○○
該当する事由を
○で囲む
請
求
事
ア
仕事・学業・冠婚葬祭
イ
旅行・外出・その他の用事
ウ
病気・負傷・出産・高齢などの身体上の理由
エ
住所移転
記載事項の確認などで,
ご 本人 と連 絡の とれ る
電話番号を記入する
由
※当日,投票所へ行けない
事由(ア~エ)を○で囲
んでください)
投票用紙等の送付先の
住所を記入する。特に
方書が必要な場合,必
ず記載する
宣誓書:公職選挙法施行令第 52 条
[事務処理欄]
投票区
名簿番号
請
求
交
付
受
付
―
事由
1
2
3
5