※事務処理欄（記載不要） 投票区 名簿番号 事 由 処 理 簿 記載 照合 － 不在者投票宣誓書（兼請求書） 氏 名 〒 現 住 所 （ 滞 在 先 等 ） （連絡先電話番号 ） 選挙人名簿に記載 〒359－ さ れ て い る 住 所 埼玉県所沢市 生 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 ・仕事 不 在 者 投 票 事 学業 年 月 地域行事の役員 日 （ 男 ・ 女 ） 家事 ・冠婚葬祭（本人又は親族、仲人・司会・手伝い等） 理 由 ・（投票区外に）外出 旅行 滞在 帰省 １号 ２号 （該当するも のを〇で囲ん でください。） 由 ・病気 負傷 出産 ・交通至難の島等（ 身体障害（のため歩行困難） ）に居住・滞在 ・住所移転（のため、他の市町村に居住） ３号 ４号 ５号 ・その他 私は、平成 27 年 4 月 12 執行の埼玉県議会議員一般選挙の当日、上記の事由に該当す る見込みであることを、公職選挙法施行令第 52 条の規定により宣誓し、併せて投票用紙等 の交付を請求します。 以上は、真実に相違ないことを誓います。 平成２７年 月 日 （あて先）所沢市選挙管理委員会委員長 ◇備考 ・この宣誓書（兼請求書）は、必ず申請者本人が記載し、直接又は郵便で選挙管理委員会に請 求してください。（ＦＡＸや電子メールは不可）
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