様式 1
平成 27 年 月 日
（宛先）今治市長
受
注 者
住所
商号名
代表者
平成 27 年 2 月から適用する設計業務委託等技術者単価の適用に係る
特例措置による業務委託契約の変更について（請求）
平成
年
月
日に締結した下記の業務委託契約について、平成 27 年 2 月から適
用する設計業務委託等技術者単価の適用に係る特例措置により業務委託契約の変更を請
求します。
なお、請負代金額の変更額については、別途協議します。
記
1. 業務委託番号
2. 業務委託名
3. 変更理由
平成 27 年 2 月 27 日付
「平成 27 年 2 月から適用する設計業務委託等技術者単価の適
用に係る特例措置」による。