期日前投票宣誓書(兼請求書)

期日前投票宣誓書(兼請求書)
ふりがな
生年月日
氏
名
(自書)
明・大・昭・平
・
・
選挙人名簿に記載
されている住 所
生
川 越市
私 は 参 議 院 議 員 通 常 選 挙 の 当 日 、下 記 の 事 由 に 該 当 す る 見 込 み で あ る こ と
を 公 職 選 挙 法 施 行 令 第 49 条 の 8( 第 52 条 ) の 規 定 に よ り 宣 誓 し ま す 。( 併 せ
て 、 投 票 用 紙 の 交 付 を 請 求 し ま す 。)
平成
年
月
日
(提出先)期日前投票所投票管理者
川越市選挙管理委員会委員長
該当する番号を○で囲んでください。
期
日
前
(
不
在
者
)
投
票
事
由
・職務又は業務(仕事、学業、地域行事の役員、家事)
・冠婚葬祭(本人又は親族、仲人・司会・手伝い等)
1
(投票区外に)
・外出
2
・旅行
・滞在
・病気 ・負傷 ・出産 ・身体障害
・住所移転
3
(のため歩行困難)
5
(のため、他の市区町村に居住)
この宣誓書(兼請求書)は、本人が記入し、期日前投票所へお持ちください(期日
前投票所にも備え付けてあります)。期日前投票所は次の会場・日程で行います。
(1) 川越市役所7階A会議室
6 月 23 日㈭~7 月 9 日㈯ 午前 8 時 30 分~午後 8 時
(2) 南公民館(ウェスタ川越公共施設棟1階)
7 月 1 日㈮~7 月 9 日㈯ 午前 9 時 30 分~午後 7 時
※駐車券は発券しません。
※
(3) 西文化会館(メルト)
7 月 1 日㈮~7 月 9 日㈯ 午前 9 時 30 分~午後 7 時
(4) 高階市民センター
7 月 1 日㈮~7 月 9 日㈯ 午前 9 時 30 分~午後 7 時
事務処理欄(記載は不要です)
投票区
請求・交付
投票方法
直接
一般
点字
名簿番号
郵送
代理
PC 処理
交
選
付
比
備考