※事務処理欄(記載不要) 投票区 名簿番号 事 由 記載例 処 理 簿 記載 照合 - 不在者投票宣誓書(兼請求書) 氏 名 選挙 滞在先等の住所を詳しく記入してください。 日中も連絡が取れる電話番号を記載してく ださい。 ○○子 〒111-○○○○ 現 住 所 ○県△市□町 50 番1号○○ハイツ303 号○○方 ( 滞 在 先 等 ) (連絡先電話番号 090-0000-0000 ) 選挙人名簿に記載 〒359-○○○○ さ れ て い る 住 所 埼玉県所沢市□町1丁目1番地1号○○マンションA-101 号 生 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 33 年 3 月 3 日 ・仕事 不 在 者 投 票 事 理 由 学業 地域行事の役員 ( 男 ・ 女 ) 家事 ・冠婚葬祭(本人又は親族、仲人・司会・手伝い等) 1号 ・(投票区外に)外出 2号 旅行 滞在 帰省 (該当するも のを〇で囲ん でください。) 由 ・病気 負傷 出産 ・交通至難の島等( 身体障害(のため歩行困難) )に居住・滞在 ・住所移転(のため、他の市町村に居住) 3号 4号 5号 ・その他 私は、平成 27 年 4 月 26 執行の所沢市議会議員一般選挙の当日、上記の事由に該当す る見込みであることを、公職選挙法施行令第 52 条の規定により宣誓し、併せて投票用紙等 の交付を請求します。 以上は、真実に相違ないことを誓います。 平成27年 月 日 (あて先)所沢市選挙管理委員会委員長 ◇備考 ・この宣誓書(兼請求書)は、必ず申請者本人が記載し、直接又は郵便で選挙管理委員会に請 求してください。(FAXや電子メールは不可)
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