様式第１号（第４条関係）寄附金申込書一金円上記のとおり玄海町ふるさと応援寄附金を申し込みます。年玄海町長月日様〒住所又は所在地ﾌﾘｶﾞﾅ氏名又は団体名連絡先（TEL）（E-mail）上記寄附金の使途の指定内訳事業の種類寄附口数（１）人材育成（担い手育成）に関する事業（２）医療及び福祉の充実に関する事業（３）自然及び環境の保全に関する事業（４）玄海町応援事業玄海町長におまかせ寄附金額口×10,000円円口×10,000円円口×10,000円円口×10,000円円 ※ 上記（１）から（４）までの中から事業を指定し、寄付口数及び寄附金額をご記入ください。複数の事業を指定することもできます。 ※ 氏名（団体名）、住所（所在地）、寄附金額及び使途の指定内訳の情報について、ホームページなどの公開を希望されますか。どちらかに○を付けてください。希望する ※ メッセージ・希望しないふるさと応援寄附金お礼の品選択用紙【1万円以上2万円未満プラン専用】 1万円以上の寄附をしていただいた方へ、ささやかですが、玄海町の旬の特産品、加工品をお送りさせていただきますので、専用のお礼の品一覧から１点お選びください。この用紙は1万円～2万円未満の寄附をご希望の方専用の用紙となります。寄附金額をご確認の上、ご記入ください。 ※都合により特産品、加工品は変更させていただく場合がございますので、ご理解の程、お願いします。なお、特産品、加工品の発送は町外にお住まいの方のみ、１会計年度につき１回のみとさせていただきますのでご了承ください。ご希望の特産品・加工品の番号と名称をご記入ください。名称番号 ●よろしければアンケートにご協力ください。今後の業務の参考とさせていただきます。・ご寄附のいただいた方の年齢をお教えください。該当する欄に○をご記入ください。（（（（）10代）30～39歳）50～59歳）70～79歳（（（（）20～29歳）40～49歳）60～69歳）80歳以上お問い合わせ先：玄海町役場財政企画課 TEL 0955-52-2120 FAX 0955-52-3041