様式第１号（第４条関係）寄附金申込書一金円上記のとおり玄海町ふるさと応援寄附金を申し込みます。年玄海町長月日様〒住所又は所在地ﾌﾘｶﾞﾅ氏名又は団体名連絡先（TEL）（E-mail）上記寄附金の使途の指定内訳事業の種類（１）人材育成（担い手育成）に関する事業（２）医療及び福祉の充実に関する事業（３）自然及び環境の保全に関する事業（４）玄海町応援事業玄海町長におまかせ寄附口数寄附金額口×10,000円円口×10,000円円口×10,000円円口×10,000円円 ※ 上記（１）から（４）までの中から事業を指定し、寄付口数及び寄附金額をご記入ください。複数の事業を指定することもできます。 ※ 氏名（団体名）、住所（所在地）、寄附金額及び使途の指定内訳の情報について、ホームページなどの公開を希望されますか。どちらかに○を付けてください。希望する ※ メッセージ・希望しないふるさと応援寄附金お礼の品選択用紙 10,000円以上の寄附をしていただいた方へ、ささやかですが、玄海町の旬の特産品、加工品をお送りさせていただきますので、下記表の中から１点お選びください。 5千円、また3万円以上の寄付をしていただいた方には、下記表とは別に専用の申請書がございます。詳細等はそちらをご参照ください。 ※都合により特産品、加工品は変更させていただく場合がございますので、ご理解の程、お願いします。なお、特産品、加工品の発送は町外にお住まいの方のみ、１会計年度につき１回のみとさせていただきますのでご了承ください。番号お礼の品時期内容１玄海町産黒毛和牛ﾌﾙｼｰｽﾞﾝカルビ・しゃぶしゃぶ用お肉など時期の応じて品物（量）が変わります。２玄界灘の恵（海産4種詰合）ﾌﾙｼｰｽﾞﾝさざえの壺焼き・さざえご飯・小鰺の南蛮漬け・鯛の塩焼き３棚田米こしひかりﾌﾙｼｰｽﾞﾝ棚田米こしひかり10Kg ４楽縁豚の角煮ﾌﾙｼｰｽﾞﾝ 2袋（6個入り×2）５玄界灘の恵（干物詰合8種盛）ﾌﾙｼｰｽﾞﾝ斤目鯛・イサキ・鰺・カマス（大）（小）幻の魚黒ムツ・スルメイカ・チコ鯛などから8種６真鯛の昆布〆炊き込みご飯セットﾌﾙｼｰｽﾞﾝ昆布〆真鯛2パック、真鯛炊き込みご飯の素2パック、上場産コシヒカリ無洗米（3合×2）７仮屋湾の真鯛昆布〆ﾌﾙｼｰｽﾞﾝ 2パック（1.2Kg相当の真鯛の半身）８玄海の一夜干しﾌﾙｼｰｽﾞﾝイカの干物特大4パック（各2枚入り）９和職玄海豆腐しゅうまいﾌﾙｼｰｽﾞﾝ豆腐しゅうまい4箱（各10個入り×4）ご希望の特産品、加工品の番号を下の枠内に記入してください。 ●よろしければアンケートにご協力ください。今後の業務の参考とさせていただきます。・玄海町ふるさと応援寄附金をどちらでお知りになりましたか？（）親族・知人から（）玄海町ホームページから（）玄海町広報誌から（）玄海町ふるさと応援寄附金チラシから（）税理士・会計士・行政書士から（）その他：（）お問い合わせ先：玄海町役場財政企画課 TEL 0955-52-2112 FAX 0955-52-3041