第２号様式（第４条関係） 寄 附 申 出 書 年 月 日 （宛先） 秦野市長 住所又は所在地 ふ り が 〒 な 氏名又は名称及び 代表者・担当者の氏名 連 絡 方 法 （ 電話 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ （ホームページ等への掲載 □可 ） □匿名希望） １ 寄附金額及び寄附金の使途 金 円 なお、寄附金の使途は、次のとおりです。 □ 指定なし □ 指定あり。指定の内訳は、次の表のとおりです。 事業の種類 寄附金の額 事業の種類 寄附金の額 (1)公共施設の整備に関する事業 (6)教 育 の 充 実 に 関 す る 事 業 円 円 (2)文 化 の 振 興 に 関 す る 事 業 (7)子育ての支援・充実に関する事業 円 円 (3)みどりの保全・創造に関する事業 (8)福 祉 の 充 実 に 関 す る 事 業 円 円 (4)地下水の水質の保全に関する事業 (9)観 光 の 振 興 に 関 す る 事 業 円 円 (5)スポーツの普及振興に関する事業 (10)その他[ ] 円 円 ２ 御希望の寄附の方法 次の方法からお選びください。 □納付書（秦野市指定金融機関にて納付）＊手数料負担なし □郵便振替（ゆうちょ銀行）＊手数料負担なし □市役所窓口へ持参 ３ 御希望される特産品 商品番号記載 (例)A01 ＊5 千円以上を寄附された秦野市外在住の個人の方に、寄附金額に応じて御希望の特産品等を贈呈します。詳細は、 「は だのふるさと寄附金特産品等の御案内」又は市ホームページを御覧ください。 ４ 御意見等 ＊特産品等の発送先が御住所と異なる場合は次の欄に御記載（郵便番号、住所、氏名、ふりがな、電話番号）ください。 御意見等 -5-
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