様式第１号（第４条関係）寄附金申込書(贈り物プラン専用）一金円上記のとおり玄海町ふるさと応援寄附金を申し込みます。年玄海町長月日様〒住所又は所在地ﾌﾘｶﾞﾅ氏名又は団体名連絡先（TEL）（E-mail）上記寄附金の使途の指定内訳事業の種類寄附口数寄附金額（１）人材育成（担い手育成）に関する事業口×10,000円円（２）医療及び福祉の充実に関する事業口×10,000円円（３）自然及び環境の保全に関する事業口×10,000円円（４）玄海町応援事業玄海町長におまかせ口×10,000円円 ※ 上記（１）から（４）までの中から事業を指定し、寄付口数及び寄附金額をご記入ください。複数の事業を指定することもできます。 ※ 氏名（団体名）、住所（所在地）、寄附金額及び使途の指定内訳の情報について、ホームページなどの公開を希望されますか。どちらかに○を付けてください。希望する・希望しない ※のし・指定日配送は下記に必要事項をご記載ください。必要事項：①郵便番号②住所③御名前④ご連絡先⑤指定日のある場合指定日ふるさと応援寄附金お礼の品選択用紙【贈り物プラン専用】 1万円以上の寄附をしていただいた方へ、ささやかですが、玄海町の旬の特産品、加工品をお送りさせていただきますので、専用のお礼の品一覧から１点お選びください。この用紙は1万円以上の寄附（贈り物プラン）をご希望の方専用の用紙となります。寄附金額をご確認の上、ご記入ください。 ※都合により特産品、加工品は変更させていただく場合がございますので、ご理解の程、お願いします。なお、特産品、加工品の発送は町外にお住まいの方のみ、１会計年度につき１回のみとさせていただきますのでご了承ください。ご希望の特産品・加工品の番号と名称をご記入ください。名称番号 ●よろしければアンケートにご協力ください。今後の業務の参考とさせていただきます。・ご寄附のいただいた方の年齢をお教えください。該当する欄に○をご記入ください。（（（（）10代）30～39歳）50～59歳）70～79歳（（（（）20～29歳）40～49歳）60～69歳）80歳以上お問い合わせ先：玄海町役場財政企画課 TEL 0955-52-2120 FAX 0955-52-3041