様式第１号（第４条関係）平成香美市長年月日様郵便番号住所申込者（ふりがな）氏名㊞電話番号香美市木造住宅耐震診断申込書標記の事業につきまして、次のとおり申し込みます。所在地香美市所有者氏名建築年次年月ごろ建築確認年月完成・不明建築物１階日２第号階・地不明下合計延べ床面積㎡増築の有無有（㎡年ごろ）・㎡㎡無耐震診断希望診断士添付書類１昭和５６年５月３１日以前に建築（増築及び改築を含む。）したことを証明するもので下記のいずれかの写し（１）固定資産税課税明細書（写し）若しくはそれに準ずるもの（２）住宅の登記簿謄本（３）住宅の建築時の建築確認通知書又は検査済証２住宅の付近見取り図（方位、道路及び目標となる地物を明示したもの）同意書この申込書及び添付書類に記載された内容を、個人が特定できない範囲で耐震対策関連事業の普及、啓発目的で利用することに同意します。また、同様に県が耐震対策関連事業の促進のため必要とする場合には、県に対し情報提供することに同意します。住所氏名印年香美市長月日様申請者住所氏名㊞施工業者住所業者名㊞誓約書下記の補助事業を申し込むにあたり、申請した建築物等が建築基準法、都市計画法に違反していないことを誓約します。なお、事業完了後に法令違反であったことが発覚した場合は、不正な手段により補助金の交付を受けたものとして、補助金の交付の決定の全部が取り消されることを承諾します。記 □ □ □ 香美市木造住宅耐震診断調査事業（木造住宅診断）香美市非木造住宅耐震診断費補助事業（非木造住宅診断）香美市住宅耐震改修費等補助金（設計・改修） ※住宅の耐震事業において違反建築物ではないか □ 香美市ブロック塀等対策補助金 ※撤去後の再構築物が違反していないか