様式第１号（第４条関係）寄附金申込書(金・銀のPremium専用) 一金円上記のとおり玄海町ふるさと応援寄附金を申し込みます。年玄海町長月日様〒住所又は所在地ﾌﾘｶﾞﾅ氏名又は団体名連絡先（TEL）（E-mail） ※（TEL）連絡先は必ずご記入ください。上記寄附金の使途の指定内訳事業の種類（１）人材育成（担い手育成）に関する事業（２）医療及び福祉の充実に関する事業（３）自然及び環境の保全に関する事業（４）玄海町応援事業玄海町長におまかせ寄附口数寄附金額口×1,000,000円円口×1,000,000円円口×1,000,000円円口×1,000,000円円 ※ 上記（１）から（４）までの中から事業を指定し、寄付口数及び寄附金額をご記入ください。複数の事業を指定することもできます。 ※ 氏名（団体名）、住所（所在地）、寄附金額及び使途の指定内訳の情報について、ホームページなどの公開を希望されますか。どちらかに○を付けてください。希望する・希望しない ※ メッセージ欄（ご不在の日などございましたら下記にご記載ください）【Premium GENKAI（金・銀）】 100万円以上の寄附をしていただいた方には【金のPremium・銀のPremium】といたしまして、下記メニュー（金プラ・銀プラ）よりご希望の商品及びサービス（詳しくはHP 詳細）にておもてなしさせていただきたいと思っております。 ※【Premium（金・銀）】両プランとも、毎月の特産品の送付がございます。特産品の送付については、毎月25日前後を予定しております。ご都合の悪い日がございましたらお気軽にご連絡ください。柔軟に対応させていただきます。（事前連絡をお願いいたします）【金のPremium・銀のPremium】（要選択） ☆金プラ：お裾分けプラン（玄海町の旬の特産品、３０，０００円相当を毎月お送りいたします） ★銀プラ：体験プラン（玄海町の旬の特産品、５，０００円相当を毎月送付＋玄海町にお越しいただいた皆様を心を込めておもてなしさせていただきます）（金or銀） ★銀プラを選択された方は引き続き下記についてもご回答ください。 ★銀プラをお選びいただいた申請者の方につきましては、体験メニューよりお好きな体験メニューを三つまでお選びください。また、来町される時期をお教えください。（有効期限：申請より１年以内） ★ ★ ★ ご来町される時期：平成年月日ごろ ※恐縮ですが、来町日の修正は来町３ヶ月前までにはご連絡ください。（対応者や保険の都合上） ※銀プラについては体験メニュー及び来町日が確定し次第、対応者（町民）から連絡があります。 ※体験メニューについては、時期及び天候やお時間などの都合で体験出来ない場合があります。ご了承ください。ご不明な点はいつでも下記担当課にお問い合わせください。お問い合わせ先：玄海町役場財政企画課 TEL 0955-52-2112 FAX 0955-52-3041