寄附金申込書(贈り物プラン専用）一金円上記のとおり玄海町ふるさと応援寄附金を申し込みます。年玄海町長月日様〒住所又は所在地ﾌﾘｶﾞﾅ氏名又は団体名連絡先（TEL）（E-mail）上記寄附金の使途の指定内訳（1口1万円以上の寄附でお礼の品をお返しいたします。）事業の種類寄附金額（１）人材育成（担い手育成）に関する事業円（２）医療及び福祉の充実に関する事業円（３）自然及び環境の保全に関する事業円（４）玄海町応援事業玄海町長にお任せ円 ※ 上記（１）から（４）までの中から事業を指定し、寄附金額をご記入ください。 ※ 氏名（団体名）、住所（所在地）、寄附金額及び使途の指定内訳の情報について、ホームページなどの公開を希望されますか。どちらかに○を付けてください。希望する・希望しない ※ メッセージ（ご不在の日程や指、定日の希望がある場合も本欄をご活用ください。なお、指定日ご希望の際は、申込日から1月以降先の場合のみ対応いたします）ふるさと応援寄附金お礼の品選択用紙【贈り物プラン専用】 1万円以上の寄附をしていただいた方へ、ささやかですが、玄海町の旬の特産品、加工品をお送りさせていただきますので、専用のお礼の品一覧から１点お選びください。この用紙は1万円～2万円未満の寄附をご希望の方専用の用紙となります。寄附金額をご確認の上、ご記入ください。 ※都合により特産品、加工品は変更させていただく場合がございますので、ご理解の程、お願いします。なお、特産品、加工品の発送は町外にお住まいの方のみ、1枚の申込用紙で1品のお申込みとさせていただきます。ご希望の特産品・加工品の番号と名称をご記入ください。名番号称 ●よろしければアンケートにご協力ください。今後の業務の参考とさせていただきます。・ご寄附をいただいた方の年齢をお教えください。該当する欄に○をご記入ください。（（）10代）50～59歳（（）20～29歳）60～69歳（（）30～39歳）70～79歳（（）40～49歳）80歳以上 ※重要なお知らせ※ 平成27年4月1日以降にお申込みの方は、いわゆるワンストップ特例制度を受けることができます。（確定申告の手続きを寄附先の自治体に委任することができる制度です。）対象となる方は、「①確定申告をする必要のない方 ②寄附をする自治体が5自治体以下の見込みの方」の2つの条件を満たす方となります。ワンストップ特例制度について希望されるかどちらかに○を付けてください。なお、記入なき場合は、希望されないものと見なしますのでご了承ください。希望する・希望しないお問い合わせ先：玄海町役場財政企画課 TEL 0955-52-2120 FAX 0955-52-3041