様式第１号（第４条関係）寄附金申込書(贈り物プラン専用）一金円上記のとおり玄海町ふるさと応援寄附金を申し込みます。年玄海町長月日様〒住所又は所在地ﾌﾘｶﾞﾅ氏名又は団体名連絡先（TEL）（E-mail）上記寄附金の使途の指定内訳事業の種類寄附口数寄附金額（１）人材育成（担い手育成）に関する事業口×10,000円円（２）医療及び福祉の充実に関する事業口×10,000円円（３）自然及び環境の保全に関する事業口×10,000円円（４）玄海町応援事業玄海町長におまかせ口×10,000円円 ※ 上記（１）から（４）までの中から事業を指定し、寄付口数及び寄附金額をご記入ください。複数の事業を指定することもできます。 ※ 氏名（団体名）、住所（所在地）、寄附金額及び使途の指定内訳の情報について、ホームページなどの公開を希望されますか。どちらかに○を付けてください。希望する・希望しない ※のし・指定日配送は下記に必要事項をご記載ください。必要事項：①郵便番号②住所③御名前④ご連絡先⑤指定日のある場合指定日ふるさと応援寄附金お礼の品選択用紙 10,000円以上の寄附をしていただいた方へ、ささやかですが、玄海町の旬の特産品、加工品をお送りさせていただきますので、下記表の中から１点お選びください。 5千円、また3万円以上の寄付をしていただいた方には、下記表とは別に専用の申請書がございます。詳細等はそちらをご参照ください。 ※都合により特産品、加工品は変更させていただく場合がございますので、ご理解の程、お願いします。なお、特産品、加工品の発送は町外にお住まいの方のみ、１会計年度につき１回のみとさせていただきますのでご了承ください。番号お礼の品時期内容１外津湾のカンパチﾌﾙｼｰｽﾞﾝ贈り物として最適な梱包でお届け（3.5Kg～4Kg相当）２上場亭PB(7点詰め合わせ）ﾌﾙｼｰｽﾞﾝすぐに使えて美味しいだけでなく、ﾎﾞﾘｭ-ﾑ満点の詰め合わせ（7種類：参考ﾊﾟﾝﾌ）３いちご（特選桐箱入・DX化粧箱入） 11月～2月一粒、一粒丁寧に選別されたいちごを桐箱と化粧箱につめて（桐箱：800g相当・化粧箱：470g相当）４高級魚仮屋湾のトラフグﾌﾙｼｰｽﾞﾝ到着後すぐに調理できる状態（磨き後）でお送りします。（磨き後1.5～2kg相当）５鯛しゃぶと産地野菜の鍋セット６真鯛の昆布締めギフトセット１仮屋湾の焼き鯛２うわばの夢３いちご（DX化粧箱入）2箱セット冬期限定の鯛しゃぶセット（真鯛の切り身、真鯛のアラ、旬の野菜5 12月～3月種、ゆずごしょう、薬味とだし用昆布）ご家庭でも簡単に楽しんでいただける加工品のセットです（真鯛昆布フルシーズン〆、真鯛カマ甘塩ゆず風味など、豪華8種の詰合せ）ﾌﾙｼｰｽﾞﾝ一つ一つ丁寧に炭火で焼き上げた至極の逸品（1.5Kg相当の真鯛の塩焼き） 11月末～12月中旬うわば地区のこだわり農家が作った自慢のみかん（うわばの夢5Kg） 11月～2月 DXサイズのいちごを化粧箱につめて2箱セット（470g相当×2箱） ※塗潰しの①～⑥は一口：２万円。白色の①～③の商品は一口：１万円のプランです。ご希望の特産品、加工品の番号を下の枠内に記入してください。※（寄附金額にご注意の上、選択ください） ●よろしければアンケートにご協力ください。今後の業務の参考とさせていただきます。・玄海町ふるさと応援寄附金をどちらでお知りになりましたか？（（（（（（）親族・知人から）玄海町ホームページから）玄海町広報誌から）玄海町ふるさと応援寄附金チラシから）税理士・会計士・行政書士から）その他：（お問い合わせ先：玄海町役場財政企画課） TEL 0955-52-2112 FAX 0955-52-3041