不 在 者 投 票 宣 誓 兼 請 求 書 ・本 人 ・使 者 （ ） 私は、平成 27 年 4 月 12 日執行の 青森県議会議員一般選挙 の当日、次の事由に該当す る見込みです。以下の記載が真実であることを誓い、不在者投票用紙等を請求します。 平成２７年 月 日 階上町選挙管理委員会委員長 様 次の１から５のいずれかに○を付して下さい。 ※左のアからオのいずれ ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 かに○をつけてください。 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 に従事 オの場合は具体的に記入 オ．その他（ ） １ してください。 １ 以外の用事又は事故のため、 ア．階上町以外 ※左のア又はイのいずれ かに○をつけてください。 ２ に外出・旅行・滞在 イ の 場 合 は 具 体 的 に 記 入 ） してください。 イ．町内（ ※左のア又はイのいずれ ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 かに○をつけてください。 ３ イ．その他（ ４ イの場合は具体的に記入 ） 交通至難の島等（ さい。） ）に居住・滞在 してください。 （※具体的に記載してくだ ５ 住所移転のため、本町以外に居住 請求者 氏 明治 生年月日 大正 （性 別） 昭和 平成 名 年 月 日（男・女） 現 住 所 選挙人名簿に記載 されている住所 （現住所と異なる場合のみ記載すること） （〒 滞 在 － ） 電話番号 － － 地 （連絡のつく時間帯 以 下 記 載 不 請 求 月 日 請 求 方 法 請 求 事 由 受付 No. 受 付 月 日 備 / 直 郵 管 1 4 2 5 3 ） 要 考 委 員 長 局 / 交 付 月 日 交 付 方 法 証 明 書 投 票 区 名簿ﾍﾟｰｼﾞ 名 簿 番 号 次 / 直 郵 管 有 ・ 無 長 長 取 扱 者 使者による請求の場合、請求者との関係を記入してください 不 在 者 投 票 宣 誓 兼 請 求 書 ・本 ・使 人 者 （ ） 私は、平成 27 年 4 月 12 日執行の 青森県議会議員一般選挙 の当日、次の事由に該当す る見込みです。以下の記載が真実であることを誓い、不在者投票用紙等を請求します。 平成２７年＊＊ 月＊＊日 今日の日付を記入してください 階上町選挙管理委員会委員長 様 次の１から 5 のいずれかに○を付して下さい。 ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 に従事 仕事・学業・冠婚葬祭などで １ オ．その他（ ） 投票所に行けない場合 １以外の用事又は事故のため、 ア．階上町以外 ２ に外出・旅行・滞在 イ．町内（ ） ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ３ イ．その他（ ） ４ 交通至難の島等（ 階上町から県内他の市町村に転出し、投票 所に行けない場合 氏名等を記載してください 請求者 名 現 住 所 病気・ケガ・出産などで 投票所に行けない場合 交通至難の島等に居住・滞在し、 投票所に行けない場合 ）に居住・滞在 ５ 住所移転のため、本町以外に居住 氏 町内外へ外出・旅行・滞在 し投票所に行けない場合 階上 明治 生年月日 大正＊＊年＊＊ 月＊＊日（男・女） （性 別） 昭和 平成 太郎 階上町大字道仏字天当平１－８７ 選挙人名簿に記載 （現住所と異なる場合のみ記載すること） されている住所 （〒○○○○－○○○○） 滞 在 地 電話番号 ○○○○－○○○○－○○○○ 東京都○○区○○ ○丁目○－○ （連絡のつく時間帯 以 下 記 載 不 請求月日 請求方法 請求事由 受付 No. 受付月日 備 / 直 郵 管 1 2 3 4 5 午後 5 時以降 要 考 委 員 長 局 直 郵 管 有 ・ 無 長 / 交 付 月 日 交 付 方 法 証 明 書 投 票 区 名簿ﾍﾟｰｼﾞ 名 簿 番 号 次 / ） 長 取 扱 者
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