投票用紙等交付請求書兼宣誓書選挙記入例【点字投票用】私は、平成２７年４月日執行の ○ ○ 県知事の当日、下記の事由に該当す ○○県議会議員一般選挙る見込みです。出雲市つきましては、において不在者投票を行いたいので、公職選挙法施行令第５０条第１項の規定により、投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。また、公職選挙法施行令第５０条第３項の規定により、点字によって投票する旨申し立てます。 ※１号から５号までのうち該当するもの１つに○をつけてください。 ※アからオのうち該当するものに○をつけてください。オの場合は具体的に記載してください。ア．仕事１号イ．学業ウ．地域行事の役員エ．冠婚葬祭の用務オ．その他（２号３号）上記１以外の用事又は事故のため、他の市区町村に外出・旅行・滞在 ※ア又はイのいずれか該当するものに○をつけてください。ア．疾病、負傷、出産、身体障がい等のため歩行困難４号交通至難の島等（５号住所移転のため、他の市区町村に居住平成２７年（2015）名出雲イ．刑事施設等に収容）に居住・滞在上記は、真実であることを誓います。氏に従事３マンション、アパート等にお住まいの方は、名称・棟番号・室番号まで正確に記入してください。月２５日太郎生年月日明治・昭和大正・平成１９年８月１９日〒６９３－０◆◆◆ 滞在地又は現住所 (投票用紙送付先) 選挙人名簿に記載されている住所島根県出雲市●●町●番地● （アパート名・部屋番号など）コーポ▲▲Ａ棟１０２号室 ℡ ０８５３－２１－▲▲▲▲ 出雲市 ●● 雲市選挙管理委員会委員長Ａ出市様町 ●●● 番地