期 日 前 投 票 宣 誓 兼 請 求 書 私は、平成２８年７月１０日執行の 参議院議員通常選挙の当日、次の事由に該当する 見込みです。以下の記載が真実であることを誓い、期日前投票用紙を請求します。 平成２８年 月 日 階上町選挙管理委員会委員長 殿 次の１から５のいずれかに○を付して下さい。 １ ※左のアからオのいずれ ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 オ．その他（ ） に従事 ※左のア又はイのいずれ ２ に外出・旅行・滞在 ） かに○をつけてください。 イの場合は具体的に記入 してください。 ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ３ イ．その他（ ４ オの場合は具体的に記入 してください。 １以外の用事又は事故のため、 ア．階上町以外 イ．町内（ かに○をつけてください。 かに○をつけてください。 イの場合は具体的に記入 ） 交通至難の島等（ さい。） ※左のア又はイのいずれ してください。 ）に居住・滞在 （※具体的に記載してくだ ５ 住所移転のため、本町以外に居住 請求者 氏 生年月日 明治 大正 （性 別） 昭和 平成 名 年 月 日（男・女） 現住所 選挙人名簿に記載 されている住所 （現住所と異なる場合のみ記載すること） 以 到着番号 投 票 区 下 名簿番号 記 載 受 付 不 名簿照合 要 用紙交付 選 挙 区 比例代表 期 日 前 投 票 宣 誓 兼 請 求 書 私は、平成２８年７月１０日執行の 参議院議員通常選挙の当日、次の事由に該当する 見込みです。以下の記載が真実であることを誓い、期日前投票用紙を請求します。 今日の日付を記入してください 平成２８年＊＊月＊＊ 日 階上町選挙管理委員会委員長 殿 次の１から５のいずれかに○を付して下さい。 １ ※左のアからオのいずれ ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 オ．その他（ ） 仕事・学業・冠婚葬祭 かに○をつけてください。 に従事 １以外の用事又は事故のため、 ア．階上町以外 ※左のア又はイのいずれ ない場合 町内外へ外出・旅行 ２ に外出・旅行・滞在 イ．町内（ オの場合は具体的に記入 などで投票所に行け してください。 かに○をつけてください。 イの場合は具体的に記入 ・滞在し投票所に行 ） してください。 けない場合 ３ ※左のア又はイのいずれ ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 病気・ケガ・出産などで かに○をつけてください。 イ．その他（ 投票所に行けない場合 してください。 イの場合は具体的に記入 ） ）に居住・滞在 交通至難の島等に居住・滞在し、 （※具体的に記載してくだ ４ 交通至難の島等（ さい。） 住所移転のため、本町以外に居住 ５ 投票所に行けない場合 ※具体的に記載してください 交通至難の島等に居住・滞在し、投票所に 行けない場合 請求者 氏名等を記載してください ※具体的に記載してください 氏 名 明治 大正 生年月日 階上 太郎 （性 別） 昭和 平成＊＊ 年＊＊月＊＊ 日（男・女） 現住所 階上町大字道仏字天当平１－８７ 選挙人名簿に記載 されている住所 （現住所と異なる場合のみ記載すること） 以 到着番号 投 票 区 下 名簿番号 記 載 受 付 不 名簿照合 要 用紙交付 選 挙 区 比例代表
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