期 日 前 投 票 宣 誓 兼 請 求 書 私は、平成２７年４月１２日執行の 青森県議会議員一般選挙 の当日、次の事由に該当 する見込みです。以下の記載が真実であることを誓い、期日前投票用紙を請求します。 平成２７年４月 日 階上町選挙管理委員会委員長 殿 次の１から５のいずれかに○を付して下さい。 １ ※左のアからオのいずれ ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 オ．その他（ ） に従事 ※左のア又はイのいずれ ２ に外出・旅行・滞在 ） かに○をつけてください。 イの場合は具体的に記入 してください。 ※左のア又はイのいずれ ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 かに○をつけてください。 ３ イ．その他（ ４ オの場合は具体的に記入 してください。 １以外の用事又は事故のため、 ア．階上町以外 イ．町内（ かに○をつけてください。 イの場合は具体的に記入 ） 交通至難の島等（ さい。） してください。 ）に居住・滞在 （※具体的に記載してくだ ５ 住所移転のため、本町以外に居住 請求者 氏 生年月日 明治 大正 （性 別） 昭和 平成 名 年 月 日（男・女） 現住所 選挙人名簿に記載 されている住所 （現住所と異なる場合のみ記載すること） 以 到着番号 下 投 票 区 名簿番号 記 受 載 付 名簿照合 不 要 用紙交付 小選挙区 比例代表 国民審査 期 日 前 投 票 宣 誓 兼 請 求 書 私は、平成２７年４月１２日執行の 青森県議会議員一般選挙 の当日、次の事由に該当 する見込みです。以下の記載が真実であることを誓い、期日前投票用紙を請求します。 今日の日付を記入してください 平成２７年４月＊＊日 階上町選挙管理委員会委員長 様 次の１から５のいずれかに○を付して下さい。 １ ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 に従事 オ．その他（ ） 仕事・学業・冠婚葬祭 ※左のアからオのいずれ などで投票所に行け かに○をつけてください。 ない場合 オの場合は具体的に記入 してください。 ２ １以外の用事又は事故のため、 ア．階上町以外 に外出・旅行・滞在 イ．町内（ ） ※左のア又はイのいずれ 町内外へ外出・旅行 かに○をつけてください。 ・滞在し投票所に行 イの場合は具体的に記入 けない場合 してください。 ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ３ イ．その他（ ） ※左のア又はイのいずれ 病気・ケガ・出産な かに○をつけてください。 どで投票所に行けな イの場合は具体的に記入 い場合 してください。 交通至難の島等（ ）に居住・滞在 ４ 交通至難の島等に居住・滞在 し、投票所に行けない場合 ※具体的に記載してくださ い 階上町から他の市区町村に転出 し、投票所に行けない場合 住所移転のため、本町以外に居住 ５ 請求者 氏 名 現 住 所 階上 生年月日 明治 大正 （性 別） 昭和 平成＊＊年＊＊月＊＊日（男・女） 太郎 階上町大字道仏字天当平１－８７ 選挙人名簿に記載 されている住所 （現住所と異なる場合のみ記載すること） 以 下 記 氏名等を記載してください 載 不 要
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