宣誓書 (兼請求書) 私は、平成２７年　４月　１２日執行の長崎県議会議員一般選挙の当日、下記の不在者投票事由に該当する見込みであり、真実に相違ないことを誓い、あわせて投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。平成　年月　日長崎市選挙管理委員会委員長　様ふ氏りがな明治大正生年月日昭和平成名選挙人名簿に記載されている住所投票用紙等を送るところ年　月　日生番地長崎市町丁目方番　号 (〒　）連絡先の電話(携帯)番号　（　）都道府県次の番号のいずれかに○をつけてください。１２３５ア．仕事　イ．学業　ウ．地域行事の役員エ．本人又は親族の冠婚葬祭に従事オ．その他の業務（具体的に：　）１以外の用事又は事故のため、ア．長崎市以外に外出・旅行・滞在イ．長崎市内（　町）ア．疾病・負傷・出産・身体障害等のため歩行困難イ．刑事施設等に収容 ※左のアからオのいずれかに○をつけてください。オの場合は具体的に書いてください。 ※左のア又はイのいずれかに○ をつけてください。イの場合は具体的に書いてください。 ※左のア又はイのいずれかに○ をつけてください。住所移転のため、長崎市以外に居住 ◎　選挙期日までに、候補者に次のような事情が生じた場合には、当該候補者への投票は無効となります。なお、再度投票することはできません。１．候補者が死亡したとき２．候補者届出が取り下げられたものとみなされたとき（公選法第91条第1項）３．候補者たることを辞したものとみなされたとき（公選法第91条第2項）４．候補者届出が却下されたとき（公選法第86条の4第9項）５．候補者が被選挙権を喪失したとき　など ※　この欄は、選挙管理委員会が記入します。処　理　簿該当号数 1号・2号・3号・5号請求区分請求受付日名簿対照者交付日受理日月　日・月　日月　日直接・郵送受理受付者区分１・２〒850-0057　長崎市大黒町３番１号（交通産業ビル６Ｆ）　長崎市選挙管理委員会　☎095-821-3520