第28号様式（第16条関係） 市民税 特別徴収税額の納期の特例に関する申請書 都民税 （平成 年 月 日提出） ① 東大和市長 殿 ② 住 所 又 は 所 在 地 申 請 特別徴収義務者の氏名又は 者 名称及び代表者の氏名 ③電話番号 ㊞ ④指定番号 ⑤個人番号 又は法人番号 地方税法第３２１条の５の２の規定による特別徴収税額の納期の特例について承認を申請します。 ⑥ 特例の適用を受けようとする税額 ⑦ 申請の日前６か月間の各月末の給与 の支払を受ける者の人員及び各月の 支払金額 （外書は臨時勤務者に係るもの） ⑧ （１） 東大和市に係る地方団体の徴収金 の滞納又は最近における著しい納付 若しくは納入の遅延の事実がある場 合においてそれがやむを得ない事由 によるものであるときにはその事由 （２） 申請の日前１年以内において納期 の特例についてその承認を取り消さ れたことがある場合にはその年月日 処 処理区分 理 承 認 欄 却 下 却下の事由 年度市民税、都民税特別徴収税額の 年 月以後徴収に係る税額 外 人 人 外 人 年 月 人 外 人 年 月 人 年 月 外 円 外 人 外 円 年 月 円 人 円 外 円 外 人 外 円 年 月 円 人 円 外 円 外 人 外 円 年 月 円 人 円
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