市県民税・県民税　特別徴収税額の納期の特例に関する承認申請書
西　脇　市　長　殿
平成　年　月　日　提出
①
申
請
者
住所又は
所 在 地
氏名又は
名
称
電　話　番　号
印
特別徴収義務
者指 定 番号
法 人 番 号
地方税法第321条の５の２の規定による市民税および県民税特別徴収税額の納期の特例についての承認を申請します。
年　月　以後の特別徴収税額
② 特例の適用を受けようとする税額
年　月 （外　人） （外　円）
年　月 （外　③
申請の日前６ヶ月間の各月末の給与 .
の支払いを受けるものの人員及び各
月の支払金額（全員分）
年　月 （外　.
（外書は臨時勤務者に係るもの）
年　月 （外　.
円 .
円）
円 .
円）
円 .
人
人） （外　人
人） （外　人
年　月 （外　年　月 （外　③欄のうち（外書を除く）申請先に住
所を有するものの氏名
④ ⑴　現に市民税等の滞納があり、又は最
近において著しい納入遅延の事実があ
る場合においてそれがやむを得ない理
由によるものであるときはその理由の詳
細
⑵　申請の日前１ヵ年以内に納期の特例
について、その承認を取り消されたことが
ある場合には、その年月日
※
市
処
理
欄
処理区分
承認
・
却下
却下の理由
起　案
決　済
施　行
部長
年　月　日
年　月　日
年　月　日
課長
主査
担当
整理欄
処理欄
備　考
人） （外　人
人） （外　人
人） （外　人
円）
円
円）
円
円）
円

納期の特例 申請書(PDF文書)

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