履 歴 ふりがな 氏 名 写 真 (30× 40) 生年月日 ふりがな 現 住 所 連 絡 先 ○ 学 歴 学 校 名 （最終学歴から順に記入） 最 ○ 職 最 昭和・平成 年 月 性 別 日 生 （満 歳） （ 郵 便 番号 ） （ 電話 番 号 ） （ 携帯 電 話 ） （現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入してください ） . （ 郵 便 番号 ） （ 電話 番 号 ） 在 学 期 間 等卒 業 の・ 中 別退 卒見込・卒・ ～ 中退 ～ 卒・中退 ～ 卒・中退 ～ 卒・中退 学 部 ・ 学 科 名 終（現在） 歴 職 歴 の あ る 人 は ,そ の 職 務 経 歴 を 新 し い 順 に 記 入 し て く だ さ い 。（ 現 在 の 勤 務 先 を 含 む ） 在 職 期 間 年 月 日 年 月 日 ～ ～ ～ ～ 有 ・ 無 勤 務 先 の 名 称 終（現在） ○ 資格・免許 資格・免許の種類 書 取得年月日 本庁、県民局、支 局以外で特に希望 する出先機関 （複数記入可） 平成 勤務開始可能日 年 月 日より勤務可能 記載事項に相違ありません。なお，私は地方公務員法第１６条に該当しておりません。 平成 年 月 日 氏 名 (本 人 自 署 ) ※以下は記入しないでください。 勤 務 課 所 在 職 期 間 ～ ～ 名簿登載期間 ～
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