別記様式（第６条関係） 受付番号 島本町公募委員応募申込書 （島本町障害者施策推進協議会）委員に、作文を添えて、次のとおり応募します。 記入日 平成 年 月 ふりがな 氏 性 名 男 生年月日 住 所 日 年 〒 月 日（満 別 ・ 女 歳） － 電話番号 取得年月日 名 年 月 日 年 月 日 年 月 日 称 免許・資格等 委嘱委員名 国、島本町を含 む地方公共団 体における委 員等の経験 ※ 委嘱期間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 免許・資格等欄については、応募要件において免許・資格等を有することを条件と している場合にのみ、ご記入ください。 ※ 年齢は、記入日現在の満年齢をご記入ください。 ※ 委員経験欄については、現在の委員名もご記入ください。
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