平成28年度 川越市家庭児童相談員採用試験 受 験 申 込 受 験 番 号 書 写 (平成 年 月 性 3ヶ月以内に撮影 した上半身無帽正 面向き 縦4cm×横3cm 裏面に住所・氏名 記入のこと 別 名 昭和・平成 年 月 日生( 真 日現在) ふりがな 氏 ※ 歳) ふりがな 電 〒 話 番 号 自宅 現 住 所 携帯 〒 (現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入) (上記以外の連絡希望番号があれば記入) 連 絡 先 学 歴 勤務先 勤務期間 ~ ~ 職 歴 ~ ~ ~ 健康状態 学年在学中 中学 高校 大学 通勤時間 交通機関 約 時間 分 年卒業 学年中退 仕事内容 取得年月日 免 許・資 格・検 定 取得年月日 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 応募資格 (該当に○) ア イ ウ エ 免 許・資 格・検 定 オ→具体的な学識経験( ) 特技・好きな学科など 趣味・スポーツなど 自覚している性格 私は、募集案内に掲げてある受験資格をすべて満たしており、この申込書及び志望動 機書に記載したことは事実と相違ありません。 平成 年 月 日 氏 名 (自署のこと) (注1)太線内の所定の欄に、黒インク又は黒のボールペンで、かい書でていねいに 記入してください。 (注2)記載事項等に虚偽があると採用されない場合があります。 (注3)※欄には何も記入しないでください。
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