委
任
状
平成
（委任者）住
所
氏
名
年
月
日
㊞
私は、下記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１．委任する事項
障害者控除対象者認定申請及び障害者控除対象者認定書の受領に関する件
２．委任を受ける方
氏
名
住
所