委任状 様式

委 任 状
(代理人)
住
所
氏
名
生年月日
M・T・S・H
年 月 日
私は、上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
1、中城村広域図書貸出事業について、図書館利用申込許可証の発行
平成 年 月 日
(申請者本人) 住
所
氏
名
生年月日
㊞
M・T・S・H
年 月 日