委　任　状
（代理人）
住
所
氏
名
生年月日
Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ
年　月　日
私は、上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１、中城村広域図書貸出事業について、図書館利用申込許可証の発行
平成　年　月　日
（申請者本人） 住
所
氏
名
生年月日
㊞
Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ
年　月　日