委任状 - 天草市

委
天草市長
中村五木
任 状
様
住所
(代理人)
氏名
私は、上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
1.天草市住宅リフォーム助成事業助成金請求に係る一切の件。
2.天草市住宅リフォーム助成事業助成金受領に係る一切の件。
以上
平成
年
月
日
住所
(委任者)
氏名
印