委
天草市長
中村五木
任 状
様
住所
（代理人）
氏名
私は、上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１．天草市住宅リフォーム助成事業助成金請求に係る一切の件。
２．天草市住宅リフォーム助成事業助成金受領に係る一切の件。
以上
平成
年
月
日
住所
（委任者）
氏名
印