委任状

捨印
記入例
捨印を押印してください。
（下記の印と同じ印鑑）
押印２ヶ所、忘れずにお願いします。
本紙は感熱紙不可です。
委任状
日付は記入日を入れてください。
平成
年
月
日
名前・住所・本籍に変更のある方は変更後の内容をご記入ください。
国土交通大臣殿
委任者
現住所 (住民票の住所を正確にご記入ください。)
住所
氏名
お名前を自署してください。
印
押印をお願いします。(認印可)
私は、下記海事代理士を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
受任海事代理士
氏名海事代理士尾野村慎二
住所川崎市麻生区白山 4－1－1－102
はまかぜ海事事務所
電話
044-543-8951 FAX 044-543-8952
委任事項
1. 船舶職員及び小型船舶操縦者法並びに関係法令に基づく申請に関する一切の件
2. 上記申請に伴う証書等の受領に関する権限
3. 本委任に係る復代理人の選任及び解任に関する権限
4. 上記各号に必要な一切の権限
以上
捨印
委任状
平成
年
月
日
国土交通大臣殿
委任者
住所
印
氏名
私は、下記海事代理士を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
受任海事代理士
氏名海事代理士尾野村慎二
住所川崎市麻生区白山 4－1－1－102
はまかぜ海事事務所
電話
044-543-8951 FAX 044-543-8952
委任事項
5. 船舶職員及び小型船舶操縦者法並びに関係法令に基づく申請に関する一切の件
6. 上記申請に伴う証書等の受領に関する権限
7. 本委任に係る復代理人の選任及び解任に関する権限
8. 上記各号に必要な一切の権限
以上

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