入　札　書
平成　年　月　日
美祢市長　様
住　所
商号及
び名称
代表者
氏　名
件　名
平成２７年度美祢市ホームページ広告取扱業務
拾万
広告料単価
印
万
千
百
拾
円 掲載枠 掲載月
6
合 計
12
小計
単価×掲載枠×掲載月
委　任　状
平成　年　月　日
美 祢 市 長　様
委任者 住　所
商号及
び名称
代表者
氏　名
印
受任者 住　所
氏　名
受任者
使用印
私は上記の者を（復）代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１．業 務 名
平成27年度美祢市ホームページ広告取扱業務
２．委任事項
上記業務の入札書の提出