委
任
状
委任者が全部記載しないと受理できません。
私は、都合により来庁できませんので、下記代理人に下記事項
を委任いたします。
平成
代
理
年
月
日
人
（住 所）
佐賀県神埼市
（氏 名）
番地
（生年月日）
年
月
（委任する事項）
※戸籍の場合本籍と筆頭者を記入してください。
（本 籍）佐賀県神埼市
番地
（筆頭者）
委任する人
（住 所）
印
○
（氏 名）
（生年月日）
※
M・T・S・H
年
月
日生まれ
委任状は必ずボールペン又は万年筆で書いて下さい。
日