委
任
状
年
広島県三次市長
月
日
様
代理人
住
所
氏
名
上記の者を代理人として、下記の事項を委任します。
委任する事項
□住民票
交
付
申
請
，
そ
の
受
領
□戸籍謄抄本
□改製原戸籍・除籍謄抄本
□戸籍の附票
□身分証明書
□住所変更等，住民異動の届出
□その他（
）
委任者
住
所
氏
名
（
㊞
年
月
日生）