委 任 状 年 広島県三次市長 月 日 様 代理人 住 所 氏 名 上記の者を代理人として、下記の事項を委任します。 委任する事項 □住民票 交 付 申 請 ， そ の 受 領 □戸籍謄抄本 □改製原戸籍・除籍謄抄本 □戸籍の附票 □身分証明書 □住所変更等，住民異動の届出 □その他（ ） 委任者 住 所 氏 名 （ ㊞ 年 月 日生）
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