記入例 捨印 捨印を押印してください。 （下記の印と同じ印鑑） 押印を２ヶ所、忘れずにお願いします。 本紙は感熱紙不可です。 委 任 状 日付は記入日を入れてください。 平成 年 月 日 小型船舶操縦士試験機関 一般財団法人 日本海洋レジャー安全・振興協会 殿 名前・住所・本籍に変更のある方は変更後の内容をご記入ください。 委任者 住所 現住所 （住民票の住所を正確にご記入ください。） 氏名 お名前を自署してください。 印 押印をお願いします。(認印可) 私は、下記海事代理士を代理人と定め、下記の事項を委任します。 記 受任海事代理士 氏名 海事代理士 尾野村 慎二 住所 川崎市麻生区白山 4－1－1－102 はまかぜ海事事務所 電話 044-543-8951 FAX 044-543-8952 委任事項 平成 年 月 日の における 小型船舶操縦士試験についての申請並びに交付書類及び 返却書類の受領に関する一切の件 以上 捨印 委 任 状 平成 年 月 日 小型船舶操縦士試験機関 一般財団法人 日本海洋レジャー安全・振興協会 殿 委任者 住所 印 氏名 私は、下記海事代理士を代理人と定め、下記の事項を委任します。 記 受任海事代理士 氏名 海事代理士 尾野村 慎二 住所 川崎市麻生区白山 4－1－1－102 はまかぜ海事事務所 電話 044-543-8951 FAX 044-543-8952 委任事項 平成 年 月 日の における 小型船舶操縦士試験についての申請並びに交付書類及び 返却書類の受領に関する一切の件 以上
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