課 長 課長補佐 係 長 係 関係職員 出産費 家族出産費 決 定 額 円 附 加 金 円 出産費等 請求書 組 組 合 員 証 記 号 番 号 合 員 氏 名 生 昭和 － 属 格 昭 和 得 年 年 平 成 出 取 所 産 者 氏 月 名 所 日 資 日 月 名 及 び 続 属 平成 出 柄 所 格 喪 所 失 年 産 児 氏 名 平 成 年 年 月 在 年 日 地 月 日 日 及 び 続 柄 続 柄 家族出産費請求の場合の被扶養者認定年月日 産 日 月 月 続 柄 出 月 年 平成 所 資 年 昭和 ・ 平成 出 日 月 年 産 の 月 場 日 所 日 前記の者は平成 年 月 日 を 出産 ・ 死産 ・ 早流産 （妊娠 ヶ月） したことを証明する。 平成 年 月 日 医 師 又 は 助 産 師 の 証 明 住 所 証明者 氏 名 印 上記のとおり請求します。 静岡県市町村職員共済組合理事長 様 平成 年 月 日 住 所 請求者 氏 名 印 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 平成 年 月 日 職 名 所属所長 氏 名 印 出産費等とは、出産費・出産費附加金、家族出産費・家族出産費附加金のことをいいます。 被扶養者認定６ヶ月以内に出産し、本組合以外へ請求できる場合は、その保険者から出産費を受給しない旨の証明書を添 付してください。
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