記号は、「9700」と記入してください 介 記載例 番号は、職員コードを記入してください 護 休 業 手 当 金 請 求 書 提出先：福岡市職員共済組合（総務企画局福利厚生課） （記号） 組合員証 （番号） 9700 ●●●●● ｷｮｳｻｲ ﾀﾛｳ フリガナ 名 属 称 所属コード 関 男・女 （課） 0 0 4 3 5 福岡市中央区天神１丁目８番１号 所在地 Ｓ●● 年 請求期間は一ヶ月単位でご記入ください。 ●●月 ●●日生 資格取得（採用）年月日 生年月日 （部） 総務企画局 人事部 福利厚生課 機 性別 共済 太朗 組合員氏名 （局・室・区） 所 Ｈ●● 年 ●月 ●日生 ※支給対象は介護休暇開始の日から３ヶ月以内 28 年 8 月 1日 末日 平成 28 年 10 月 31 日 1日 末日 平成 28 年 介護休暇承認期間 初 日 平成 介護休業手当金請求期間 初 日 平成 28 年 氏 名 共済 健太郎 住 所 福岡市中央区●●丁目●●番●●号 介護を必要とする者 8月 （続柄： ２０ 級 標準報酬の等級及び月額 請 求 金 額 8 月 31 日 父 ） ３４０，０００ 円 標準報酬月額 × １／２２ × ６７／１００ １０，３５１ 円 （ 日 額 ） 休暇中の報酬の支給 １．有（別添証明書のとおり） ２．無 〒 ●●●－●●●● 支払通知書送付先 福岡市中央区●●丁目●●番●●号 Tel（ ０９２ ）●●● － ●●●● 上記のとおり請求します。 福岡市職員共済組合理事長 平成 様 28 年 9 月 1 日 〒 ●●●－●●●● 住 所 福岡市中央区●●丁目●●番●●号 請求者 氏 名 共済 太朗 印 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 所属長（課長）の証明が必要となります。 平成 28 年 9 月 1 日 申請者が部長以上の場合は、庶務担当課長の証明が必要となります。 所属機関の長 職 名 福利厚生課長 氏 名 短期 花子 印 【送金先】資格取得時に提出いただいた高額療養費等の振込口座申出書に記載された口座へ振り込みます。 ※振込先口座が不明な場合、変更したい場合 → （問い合わせ先） 福岡市職員共済組合 保健医療係 711-4146 所属機関の長又は給与事務担当者証明欄 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日まで勤務しなかった期間 における給与について次のとおり証明します。 給 与 の 減 額 が な い 場 合 の 支 給 額 給料 地域手当 円 扶養手当 円 期 間 住居手当 円 円 支給対象日数 円 給与支給割合 平成 年 月 日から 共済組合にて証明を取りますので、記入不要です。 平成 年 月 日まで 日 割 日 割 日 割 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日 所属機関の長又は給与事務担当者 職名 氏名 印 介護休業手当金請求書の記載要領 １． 介護休暇承認期間 介護休暇の承認通知を確認の上、介護休暇承認期間を記載してください。 ※ 年度において、１２０日（６０日）の範囲内で取得される方は、末日には年度末 の日付を記載してください。 ２． 介護休業手当金請求期間 手当金請求期間の初日・末日を記載してください。 ※ 手当金は、１日単位での取得の場合のみ対象となります。 ３． 標準報酬月額 標準報酬の等級及び月額を記載してください。 ４． 請求金額(日額) 「標準報酬月額×１／２２」の段階で１０円未満を四捨五入し、６７／１００ を乗じて得た額の円未満を切り捨てた金額を記載してください。 H27.10.1 以降 H28.7.31 以前に給付事由が生じた給付については、 「標準報酬月額×１／２２」の段階で１０円未満を四捨五入し、４０／１００ を乗じて得た額の円未満を切り捨てた金額を記載してください。 H27.9.30 以前に給付事由が生じた給付については、 「給料（本俸）×１／２２×４０／１００×１．２５」を適用します。 ５． 介護休暇中の給料の支給 支給がある場合は、共済組合にて証明を取ります。 ６． 支払通知書送付先 支払決定通知書兼支払通知書の送付先について、記載してください。 ７． 請求者 請求される方の住所及び氏名を記載され、印鑑（認印で可）を押印してください。 ※介護休暇の承認通知の写しを添付してください。 ※介護休暇承認期間等に変更があった場合には、別途変更の申出書を提出してください。 ～ 本書に記載された個人情報は、当該給付金支給及び掛金の免除のために利用します。～
© Copyright 2024 ExpyDoc
