課 長 課長補佐 係 長 入 組合員証記号番号 係 院 組 関係職員 附 合 員 加 氏 名 金 生 請 年 求 月 年 ○ ○ ○ 静岡 ○ ○ ○ ○ 傷 昭和 太郎 病 平成 名 発 昭 平 病 和 成 ○○年 月 ○○月 日 療養のため入院 医 所 名 ○○市 格 取 ○○年 得 年 ○○月 月 日 ○○日 平成 年 月 ○○年 日から平成 ○○月 年 月 ○○日 日までの間 療養のため入院したことを証明します。 したことに関す る 属 勤務できなくなった最初の日 ○○日 上記組合員は、平成 所 日 ○ ○ ０ ４ ０ １ 昭 和 平 成 年 日 月 資 ○○○ 書 ※医療機関の証明の代わりに、領収書等入院期間を 確認できる書類の添付でも対応できます。 療 (住 機 関 の 証 明 ( 日 間) 所) (医療機関名) 請 求 期 間 ㊞ 請求金額 支給日数 円 平成○○年○○月○○日から 平成○○年○○月○○日まで ( ○○ 日間) ※ 決 定 金 額 日※ 円 ○○○○○○ 上記のとおり請求します。 静岡県市町村職員共済組合理事長 平成 ○○年 ○○月 様 ○○日 住 所 ○○市○○町１－２－３ 氏 名 静岡 請 求 者 太郎 印 ㊞ 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 平成 ○○年 ○○月 ○○日 職 名 ○○市長 氏 名 ○○ 所属所長 ※印の欄は、記入しないでください。 ○○ 印 印
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