平成年月日郵便番号所在地 - 特別徴収申出書特別徴収義務者指定番号（あて先）　柏崎市長給（注意事項 ○特別徴収申出書提出時には、二重納付防止のため納税者宛に送付された納期未到来分の普通徴収の納付書を同封してください。 ○６５歳以上の方の公的年金に係る税額は、特別徴収に切替できません。 ○普通徴収から特別徴収へ切替を行う際は、申出書と個人用の納付書の提出は普通徴収納期限の１０普通徴収納期限の１０日前必着の１０日前必着でお願いします。参考：普通徴収納期限　第１期：６月末日　第２期：８月末日　第３期：１０月末日　第４期：１月末日 ※納期限が土日や祝日にあたる時は、その翌日が納期限となります。新規特フリガナ与別連係徴名称収支義代表者の絡氏名㊞払務職氏名印者）者先電話法人番号 ※個人事業主の場合、法人番号欄の記入は不要です。フリガナ【二重納付を防ぐために必ず記入してください】給氏名旧姓（　）特左の者について普通徴収の ※該当期に○をつけてください（別月日徴与納生年月日大・昭・平　年 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 期（1月1日現在の住所）収税未納分を　開所所義住（納期限が始納期限が過ぎて無ぎて無い分に限る）務月当社で者）月分（月日納期分）から徴収し納入します得（　月　日）申出書入社したため提出理由その他（）者普通徴収納付区分納付書　・　口座受給者番号 ※受給者番号欄は会社で任意の番号を付番したい場合、ご記入ください。（不要の場合は空欄としてください。）