退職所得に係る市民税・県民税の特別徴収税額還付（充当）請求書 平成 千 支 （ 特 別 徴 払 収 義 務 者 者 ） 葉 市 長 年 月 日 様 住所又は 特別徴収義務者 所在地 指定番号 氏名又は 連絡者の係 名称 及び氏名 氏名 並びにその 電話 代表者の 印 ○ 職氏名印 係 電話番号 下記の者について、特別徴収税額が過誤納となりましたので還付（充当）請求します。 １ 支払いを受けた者 住 所 氏 名 の住所及び氏名 ２ ① 還付（充当）請求額 ② 納入済額 円 ３ ４ 過誤納の事由 還付金の送金 （充当）先 ①－②＝③ 正しい特別徴収税額 還付（充当）請求額 円 円 （○を付してください） １ １月１日現在他市居住 ４ 特別徴収税額の算定誤り ２ 退職手当等の支払金額変更 ５ その他事由 ３ 勤続年数の計算誤り （ ） （○を付けてください） １ 特別徴収義務者に還付 ２ 本人に直接送金 銀行・金庫 本店・支店 農協 預金種類 ３ ５ 納入した金融機関 普 年 当 貯 口座番号 月分（納期限 年 月 日）に充当 納入した金融機関名 名及び納入年月日 納入年月日 ６ 添付書類 平成 年 月 １ 領収書等の写し（複数名様一緒に納付の場合は内訳書） ２ 退職手当等に係る特別徴収税額計算書 ３ 退職所得の源泉徴収票・特別徴収票（正誤各１枚） 提出先 〒260-8722 日 千葉市中央区千葉港１番１号 千葉市役所 納税管理課 収納班 退職所得等に係る特別徴収税額の計算書 千葉市 特別徴収 指定番号 住所（所在地） 氏名（名称） 義 務 者 住所・氏名 区 退職手当等 勤続 分 Ａ 支払金額○ 年数 ( 当納 入 初済 税 者 年 ) 納 円 Ｂ 控除額○ 更 正 ( ) ( 増 減 △ 納 税 者 ) 当納 入 初済 更 正 ( ) ( 増 減 △ 当納 入 初済 税 者 ) 納 更 正 ( ) 増 減 △ ※退職所得に係る市民税・県民税の特別徴収税額還付請求書に添付してください。 Ａ ‐○ Ｂ ○ 円 市民税 円 県民税 円 計 円 事由 円
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