特別徴収義務者の所在地・名称等変更届出書 ◎変更があった場合はすみやかに提出してください。 給 （ 特 平成 年 月 日 与 別 徴 支 収 義 （宛先） 払 務 者 板 橋 区 長 者 ） 所在地 名 係 連絡者の 係・氏名 氏 並 び に 名 電話番号 電 － － 話 称 法人番号又は 個人番号 代表者の 職氏名印 変更事由 特別徴収義務者 指定番号 印 変更年月日 平成 年 月 日 １．所在地移転 ２．郵送先指定（又は変更） ３．合併又は吸収 ４．名称変更 ５．その他 ◎お願い 所在地・方書・名称には誤読をさけるため必ずフリガナをふってください。 変 更 前 変 更 後 フ リ ガ ナ 所 在 地 (郵送先住所) フ リ ガ ナ か た が き 方 書 (ビル・建物名) フ リ ガ ナ 名 称 電 話 変 合 は く 更 併 記 だ 理 の 入 さ 由 場 し い － － － － が 事業所名（ ）指定番号〔 〕は事業所名（ ）指定番号〔 〕 合 と合併します。合併後の指定番号は □〔 〕を使用します。□新規指定番号を付与してください。 て 。 なお、廃止する指定番号の事業所は給与所得者の異動届も提出してください。
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