軽自動車税廃車申告書兼標識返納書申告の理由（原動機付自転車・小型特殊自動車）廃　車平成　年　月　日豊島区長つぎのとおり申告及び標識の返納をします。種　別原動機付自転車 □廃棄 □第一種（0.05L以下） □農耕作業用 □譲渡 □第二種乙（0.09L以下） □転出 □第二種甲（0.125L以下） □その他（　） □盗難・紛失 □ミニカー □その他（　）届出者所在地（フリガナ）豊島区平成　年　月　日主たる定置場２．型式及び年式車　名㊞原動機の型式番号型年式車　台　番　号型式認定番号総排気量または定格出力ＬｋW 標識返納の有無㊞生年月日明・大・昭・平　年　月　日電話番号または盗難届出標識返納がない場合、その理由１．有イ．盗難　ロ．紛失　ハ．破損　ニ．その他（　）２．無〔具体的に：届出年月日平成　年　月　日届出警察署受理番号〕被害年月日平成　年　月　日警察署受　付検　査氏　名または名　称電話番号第三十四号様式１．左記所有者の住所または所在地と同じまたは住　所標識番号廃車年月日住　所所在地所（フリガナ）有納氏名者または名称税生年月日明・大・昭・平　年　月　日電話番号義住　所務または者使所在地（フリガナ）用氏　名または者名　称小型特殊自動車 <確認資料>　免　・　保　・　外　・　学　・　住基その他（　）未納　なし・あり(収納、納付書交付）処　理交　付交番・駐在所弁償金受領印